低血容量性休克与复苏是.pptVIP

低血容量性休克与复苏----病例讨论暨指南学习;病例一;急诊情况;我院急诊予输血、补液，并予多巴胺升压等治疗后血压升至110/60mmHg，但心率仍达130次/分以上，神志未恢复 经多科会诊后以“全身多发伤、失血性休克”收住ICU 既往5年前外院行“右腹股沟斜疝修补术”，平素体健，个人史、家族史无特殊;入住ICU时情况;治疗一;治疗二;出院诊断;病例二;此后出现全腹闷痛，再次出现胸闷恶心，入院前2小时加剧，疼痛无法忍受，伴面色苍白、四肢抖动，遂由家人急诊送入院 既往患者高血压病史10余年，未规则服药，血压控制不详 吸烟30年，每日一包，戒烟20余年，饮酒50余年，每日3瓶啤酒或4两白酒 余个人史、家族史无特殊;急诊情况（7.14 23：00）;凝血全套，TnI正常，D-Dimer 7.82ug/L BNP 175.47pg/ml 心电图提示房颤，V1-4 ST段弓背向上抬高 乙肝“小三阳”，HIV、HCV阴性;诊疗过程;术后检查及化验;肾功能进行性恶化;血淀粉酶进行性升高（单位：U/L）;临床转归;出院诊断;个人意见;讨论------;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;概论;创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因，占创伤总死亡例数的10% ～40% 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位,最终导致MODS;低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因此,提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时,尽快恢复有效的组织灌注,以改善组织细胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能;病因;早期诊断;然而,近年来,人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性 传统临床监测指标往往对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感。此外,治疗干预后的心率及血压等临床指标的变化也可在组织灌注和氧合未改善前趋于稳定 发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值 ;低血容量休克的监测;心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,其出现常先于血压下降。但心率增快程度不能反映血容量丢失多少和休克严重程度 血压变化需要严密地动态监测,休克初期由于代偿性血管收缩,血压可能保持或接近正常 尿量是反映肾脏灌注的较好指标,但只能间接反映循环状态。 ;血流动力学监测;PAWP反映左心房平均压,正常值为8～12 mmHg,大于18 mmHg 提示肺淤血及左心功能不全 CVP是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能,正常值为6～12cmH2O。影响CVP 的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP 升高。在低血容量休克合并右心衰竭时,CVP 升高往往掩盖了低血容量,使低血压难以纠正 左心衰竭时,轻微过量补液时CVP 增加不明显,PAWP 则明显增加;;CO 和SV:休克时,心排出量(CO)和每搏输出量(SV)不同程度降低。连续监测CO 和SV 有助于动态判断容量复苏的临床效果和心功能状态 在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断,单一指标并不能完全反映患者的循环功能 ;氧代谢监测;氧代谢监测指标包括全身灌注指标及局部组织灌注指标 全身灌注指标包括氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等 局部组织灌注指标包括胃黏膜内pH 值(pHi)和胃黏膜内CO2 分压(PgCO2)等;脉搏氧饱和度(SPO2): 主要反映氧合状态,可在一定程度上反映组织灌注状态。低血容量休克患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或使用血管活性药物的情况,误差较大 DO2 和SVO2: 可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。大量研究证,SVO2 是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。并且感染性休克液体复苏的终点要维持SVO270% 但DO2 和SVO2 对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。 ;动脉血乳酸: 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克,判定组织缺氧情况,指导液体复苏及评估预后有重要意义 ;血乳酸正常值为1～2 mmol/L 以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及DO2 更有优势。有研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。;pHi 和PgC