泰州市食品药品检验所.doc

JL - -2004 2004年3月15日实施 记 录 表 格编 号JL — --2004页 码第 页 共 页【主题】版 本第一版 第0次修改实施日期2004年3月15日 JL020-4.4  PAGE - 2 - 泰州市食品药品检验所 洁净室(区)性能监测委托书 委托书号( ) 委托单位地 址邮政编码电话（传真）联 系 人手机号码委托受检 洁净区域洁净室 (区)洁净级别____级 洁净级别____级 洁净级别____级 洁净级别____级_______间 _______间 _______间 _______间面积 m2 面积 m2 面积 m2 面积 m2气流流型_____ 气流流型_____ 气流流型_____ 气流流型_____委托检测 项 目□ 悬浮粒子 □ 浮游菌 □ 沉降菌 □ 风速 □ 换气次数 □ 压差 □ 噪 声 □ 照 度 □ 温度 □ 相对湿度 □ 表面微生物委托受检 状 态□ 动 态 □ 静 态 □ 设备运转正常 □ 异 常 是否已清洁消毒 □ 是 □ 否 有否平面布局图 □ 有 □ 无检测结果判定依据委托人（签字）委托日期受理人（签字）受理日期 委托单位盖章 委托检测须知： 1、委托人应填写申请检测委托书，办理委托手续。 2、委托人应按要求提供必要的资料或自检数据。 3、委托人如对检测结果有异议，应于接到报告之日起7日内向检测单位提出申诉或向上级检测单位申请复验，逾期不予受理。 4、检测机构地址：江苏省泰州市滨河路1号（中国医药城内）；邮编：225300；电话（传真）：0523