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附表1 江西省公路工程工地试验室能力核验 申 请 书 申请机构名称： 工 程 项 目： 日 期： 年 月 日 一、授权试验检测机构综合情况 申请机构名称项目部（总监办、驻地办）联系地址邮编联系电话传真E-mail授权机构人 员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房 总面积（m3）行政、技术和质量负责人姓名性别出生 日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请类型工地试验室授权机构 资质等级类型公路工程综合□甲级 □乙级 □丙级专项 □桥梁隧道工程 □交通工程水运工程材料□甲级 □乙级 □丙级结构□甲级 □乙级仪器设备检定单位和时间 授权机构主要试验检测项目：  二、授权试验检测机构人员基本情况登记表 序号姓名性别出生年月所学专业及学历职务职称试验检测岗位从事试验检测工作年限