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第一节　介绍心脏大血管外科的成就、动态和发展方向 我国心血管外科萌芽于本世纪四十年代后期，至今已有半个世纪的历史。直至七十年代中期以后才得到迅速发展，部分病种的外科治疗水平达到国际先进水平。 一、先天性心脏病 在发达国家普及程度较高，大部分复杂和重症病儿可在新生儿期或婴儿期获手术治疗。我国在多数大中城市均已开展，一般先心病可在学龄前手术，但复杂先心病和婴幼儿重症心脏病外科治疗的普及尚有一定距离。以沈阳军区总医院心外科为代表的复杂先心病外科治疗，法乐四联症根治术从数量和质量上均达国际先进水平。其他如“单心室”、“完全性大动脉错位”、“三尖瓣闭锁”等病种的外科治疗均收到良好效果，受到国内外专家的重视。第四军医大学西京医院心外科在国内首先研制成功的右心带瓣管疲道，心尖——主动脉外通道等，对推动我国复杂先心病外科治疗的发展起到了积极作用。 二、风湿性心脏瓣膜病 国际上各类人工心脏瓣膜经过30余年发展，已在世界各国广泛应用并取得良好效果。上海第二军医大学蔡用之教授1965年6月将国产笼球瓣应用于临床并获成活27年的效果。目前国产侧倾碟瓣质量不断提高，生物瓣研制有新的突破，双叶机械瓣生产亦为期不远，换瓣手术死亡率约5%左右，各种人工瓣膜都存有自身的优缺点，近年对自身心脏瓣膜采用综合成形技术，是慢性心脏膜病患者的希望。第四军医大学西京医院研制的可塑性二尖瓣成形环及其测试系统，已在国内不少医院得到推广应用。同种组织瓣的应用近年发展较快，特别是观察到同种瓣在植入人体后可能保持活性而且耐久性优于其他生物瓣，更加受到人们重视。 三、冠心病外科 冠心病外科在欧美国家已非常普及，手术方法不断完善，手术适应症不断扩大，复合手术从数量和疗效上都有较大提高。目前我国冠心病外科尚限于部分设备条件较好的医院，数量和我国发病人数亦相差极远。近十多年来介入性治疗（球囊扩张，激光成形等）迅速发展，部分冠状动脉架桥手术为之取代，国内已开展多枝冠脉架桥手术、冠脉架桥同时行球囊扩张或激光成形手术，冠脉架桥同时瓣膜置换术。血管???来源除大隐静脉外，乳房内动脉、胃网膜动脉亦被应用。急性心肌梗塞的“架桥”手术可改善心功能，降低医院内死亡率，目前国内开展不多。关于心肌梗塞合并症，如室壁瘤，乳头肌功能不全，室间隔穿孔等，手术治疗取得了好的效果。 冠状动脉介入性治疗近十年多来发展迅速，经皮穿刺冠状动腔内成形术（PTCA）、溶栓术、冠状动脉腔内激光成形术等，目前多采用综合性治疗措施，或溶栓加PTCA或介入性治疗后架桥，取得了更好疗效。 第二节　体外循环的基本概念 体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。 体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon首例应用于临床。 体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分（图6-20）。 图5-20 体外循环装置示意图 血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。 氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。 变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。 贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。 滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。 体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静