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抗菌药物在肺部感染中的合理应用与细菌耐药性;一. 概况;1. 抗菌药物发展简史;2.抗菌药物的分类;3. 抗菌药物药效与体内浓度和细菌药敏的关系 ;4.抗菌药物的体内过程;5.抗生素进入肺组织的方式;6.肺部组织的药物浓度;7.抗生素的作用方式;8. 首剂效应;9. 治疗反应;10. 抗生素后效应(PAE);二.细菌的耐药性;1.细菌耐药机制;?－内酰胺类酶;2.细菌耐药机制与抗菌药物的作用机制;三. 抗菌药物的合理应用;1. 抗菌药物临床应用中存在的问题;抗菌药物治疗方法中存在问题: 选对抗菌药物, 不等于取得安全、有效的治疗效果。给药方法也是提高疗效之一, 剂量相同, 改变给药方法, 可迅速改变疗效。如?－内酰胺类抗生素, 日剂量相同, 采用不同的给药方法, 每日静滴一次和每日三次静滴间隔给药,其血浓度后者是前者的三倍。;抗菌药物联合应用中存在的问题: 抗菌药物之间相互作用,表现为协同、相???、 无关和拮抗作用。 联合应用抗菌药物应掌握适应症, 注意各个品种的针对性, 争取协同联合, 避免拮抗作用(第一类+第二类??协同,第二类+第三类?增强或相加,第一类+第三类?可能拮抗或无关, 第一类+第四类?可能增强或无关) 。 避免相同毒性药物联合 。注意药源与价格。;联合用药的适应症;2.抗菌药物合理使用的原则与方法;判定治疗方案时应考虑以下几点: (1)熟悉细菌耐药动向,根据敏感性选药。 (2)了解抗菌药物发展动向,选针对性强药物。 (3)了解抗菌药物制剂的生物利用度、药代动力学特征和与临床治疗有关的药代动力学参数。 (4)要熟悉抗菌药物的抗菌作用和药理作用特点, 不少医生和病人都以为抗生素愈新愈好。 (5)注意患者的肝肾功能。 (6)注意病人的依从性。;四. CAP的初始经验抗菌治疗建议;老年人或有基础疾病患者: 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择: 二代头孢菌素、 ?－内酰胺类／ ?－内酰胺酶抑制剂, 或联合大环内酯类、喹诺酮类。;需要住院患者: 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧G+杆菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择: (1)二代头孢菌素单用或联合大环内酯类; (2)头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;(3)新喹诺酮类或新大环内酯类;(4)青霉素或第一代头孢菌素, 联合喹诺酮类或氨基糖苷类。;重症患者: 常见病原体: 肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择:(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 / ?－内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类, 或前二者之一联合大环内酯类 ; (3) 碳青霉烯类; (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。;说 明;序 贯 治 疗;五. HAP的抗菌治疗;(2)重症HAP: 常见病原体: 绿脓杆菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌。抗菌药物选择: 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药之一: a: 抗假单胞菌 ?－内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等; b : 广谱?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂(特美汀、舒普深、TAZ); c: 碳青霉烯类; d: 必要时联合万古霉素(针对MRSA); e: 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。;抗病原微生物治疗: (1)MSSA首选: 苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素; 替代: 头孢唑啉或头孢呋辛、 克林霉素、 SMZ co、氟喹诺酮类。MRSA首选: (去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星; 替代: ( 须经体外药敏试验): 氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。(2) 肠杆菌科 (大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选: 第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、 SMZ co、氟喹诺酮类。替代: ?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂(特美汀、安美汀)。 ;(3) 流感嗜血杆菌: 首选: 第二、三代头孢菌素、新大环内酯类 、SMZ co、氟喹诺酮类。替代: ?－内酰胺类 / ?－内酰胺酶抑制剂 (特美汀、安美汀)。 (4) 绿脓杆菌: 首选: 氨基糖苷类、抗假单胞菌 ?－内酰胺类 (TAZ、特美汀、美洛西林、头孢他啶、舒普深等)及氟喹诺酮类。 (5) 不动杆菌: 首选: 亚胺培南或氟喹诺酮联合阿米卡星或头孢他啶、舒普深。 ;(6) 军团菌首选: 红霉素或联合利福平、 环丙沙星、左氧氟沙星。 替代 : 新大环内酯类联合利福平多西环素联合利福平、氧氟沙星。 (