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模板安装工程检验批质量验收记录表 鲁JJ—121—□□□ 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号GB50204-2002 《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录12345678910主 控 项 目1模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条2避免隔离剂沾污第4.2.2条一般项目1模块安装的一般要求第4.2.3条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱第4.2.5条4预埋 件、 预留 孔允 许偏 差预埋钢板中心位置 (mm)3预埋管、预留孔中心线位置(mm)3插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+10,-0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(mm)+10,-0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+10,-05模板 安装 允许 偏差轴线位置(mm)5底模上表面标高(mm)±5截面内部尺寸(mm)基础±10柱、墙、梁+4-5层高垂直度(mm)不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差(mm)2表面平整度(mm)5 施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师 ： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表 鲁JJ—121—□□□ 单位（子单位）工程名称锦绣华庭小区10#住宅楼分部（子分部）工程名称混凝土结构子分部验收部位储藏室1/9-25交A-E轴LBT施工单位临沂市鲁萌建设工程有限 公司项目经理杨夫洪分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号DBJ14-032-2004山东省《建筑工程施工工艺规程》GB50204-2002 《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录12345678910主 控 项 目1模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模块安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱第4.2.5条/4预埋 件、 预留 孔允 许偏 差预埋钢板中心位置 (mm)3预埋管、预留孔中心线位置(mm)312 eq \o\ac(□,4)1223123插筋中心线位置(mm)5外露长度(mm)+10,-0预埋 螺栓中心线位置(mm)2外露长度(mm)+10,-0预留 洞中心线位置(mm)10尺寸(mm)+10,-05模板 安装 允许 偏差轴线位置(mm)532322 eq \o\ac(□,6)4231底模上表面标高(mm)±532-4233-2 eq \o\ac(□,6)3-1截面内部尺寸(mm)基础±10柱、墙、梁+4-533 eq \o\ac(□,5)-44-23-421层高垂直度(mm)不大于5m652134 eq \o\ac(□,7)2232大