脑卒中患者肠内营养导致腹泻的原因分析和对策.doc

PAGE   PAGE 10 脑卒中患者肠内营养导致腹泻的原因分析及对策 良乡医院神经内科 刘漫 102401 【摘要】综述了脑卒中患者肠内营养的应用,以及它的并发症腹泻的原因分析及防护。 【关键词】脑卒中;肠内营养;腹泻 脑卒中是老年人的常见病之一,也是目前人类疾病3 大死亡原因之一[1] 。其常引起意识丧失，吞咽功能障碍[4]，目前通常在发病后24 h～72 h 插入鼻饲管进行鼻饲,鼻饲已成为脑卒中综合治疗的必要手段[2] 。但在鼻饲期间可出现多种并发症,常见的有食物反流、腹胀、腹泻、胃潴留、吸入性肺炎甚至窒息。其中腹泻是鼻饲常见并发症,肠内营养支持过程中每日排稀水样便4 次以上即可称为腹泻[5] 。据统计肠内营养腹泻的发生率约占60%[3]，腹泻可导致患者出现低蛋白血症，营养不良，皮肤破溃，影响原发病的恢复，它直接影响肠内营养的效果和应用,是困扰肠内营养的主要问题。因此早期发现引起腹泻的原因，给予相应的干预可提高患者营养状况，减轻病人的痛苦，减少医疗费用。下面将脑卒中患者肠内营养腹泻的原因及护理进行综述。 1、腹泻的原因 脑卒中患者年龄大,各脏器功能代偿能力差,基础病变多,全身免疫力低下,在同等条件下更易发生腹泻[6]。严重腹泻导致低蛋白血症，加重脑卒中患者病情，影响瘫痪肢体恢复功能，引起腹泻的原因多种多样，总的来说可分为直接和间接因素。 1.1直接因素 1.1.1肠道自身病变所 胃肠道是脏器中最大的贮菌库,当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时,胃肠黏膜又是最敏感最先受累的部位[6]，肠道的大多数感染均会引起腹泻[9] ；另外脑卒中患者经一段时间禁食或静脉供给营养后,肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均会下降,在这些患者中,绒毛萎缩造成的吸收不良在给予肠内营养后会导致腹泻的发生[5]；脑卒中患者年龄高，行动不便长期卧床导致病人肠道吸收功能低下,饮食量相对过多,而引起腹泻[6]，小肠吸收功能下降是导致腹泻的因素之一[12]。 1.1.2低蛋白血症 脑卒中患者机体处于高代谢状态,能量消耗剧增[4]，常伴有血浆白蛋白减少，由于血浆白蛋白是营养状况评价的一个重要指标，研究表明营养不良越重、持续时间越长,发生腹泻几率越高[10]。 1.1.3高糖血症 很少有人将糖尿病与腹泻尤其是肠内营养相关的腹泻联系在一起,但注意到这种联系非常重要。应激性高糖血症是脑卒中患者普遍存在的问题,通过影响机体代谢状态、免疫功能,增加感染性并发症发生,并成为独立因素影响脑卒中患者的预后.应激性高血糖的高发病率亦是临床上突出、常见的问题。糖尿病患者腹泻发生率高可能与肠道的病理改变有关。胰岛素依赖型糖尿病患者肠道的病理生理变化包括十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄。其病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶积聚引起,其结果是营养物、水电解质的吸收不良[16] 1.1．4机械通气 机械通气使用抑酸剂预防应激性溃疡,致胃液酸度降低,有利于细菌繁殖及下移至肠道引起腹泻;机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄,使消化吸收功能降低;还与呼吸机相关肺炎有关[13]。 1.2间接因素 1.2.1医务人员的对肠内营养的认识 肠内营养的操作是护理的基本点，是不能进食患者的最直接最有效的营养支持。加强医务人员对肠内营养技术的认识，其各个环节需要严格执行，餐具的消毒、用物污染[4]，医务人员对肠内营养知识缺乏所致，均可引起不同程度腹泻[5]。操作过程中，细菌污染是营养物或输送营养物的物品污染所致,通常不需要治疗。这方面的护理因素包括护理操作过程中配制营养液时所造成的污染及容器、管道的污染等。 1.2.2药物因素 脑卒中患者为预防控制感染常使用广谱抗生素，致肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻[4]；硫糖铝被广泛地应用于治疗脑卒中并发应激性胃炎, 其主要副作用为便秘, 因而人们并不考虑它会造成腹泻, 但因其含有山梨醇, 事实上它也会导致腹泻[7]；由于脑卒中患者长期卧床临床常给病人应用一些胃肠动力药如西沙比利这些药物治疗剂量均可导致腹泻 [6]；在脑卒中病人中应用西咪替丁使胃内pH 值升高， 同时细菌繁殖, 引起胃肠内细菌易位, 发生肠源性感染。细菌的增殖导致吸收不良, 从而加重了腹泻[7]。 1.2.3营养液因素 脑卒中患者长期卧床，胃肠道功能低下，营养液的要求较高。配制宜清淡有营养易消化[4 ]，营养液过于油腻引起脂肪性腹泻，据报道,当营养液中脂肪含量 20 % ,腹泻率明显增加,如脂肪过高或3 种脂肪乳的比例失调,可引起肠道吸收脂肪不良而致脂肪痢[10]；营养液中葡萄糖被结肠中细菌转变为乳酸，由于不耐受乳糖同样会发生腹泻[7]。一般营养液的渗透压为279～ 330mOsm , 超过400 mOsm 的高渗营养液可引起渗透性腹泻