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健康调查问卷的A4模板
姓 名: 健康管理
档案编号: 终身受益
健康管理信息调查表
尊敬的客户:您好!欢迎参加健康管理,我们将根据您的个人健康信息,提供个性化的健康管理服务,请根据实际情况填写。
出生日期: 年 月 日 手机号码: 电子邮箱:
基
本 居住区域: 省(直辖市、自治区) 市(县区) □以前接受过本机构服务 □愿意接受健康回访
信 ABO血型:○A型 ○B型 ○AB型 ○O型 婚姻状况:○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶
息
职业类型:○管理 ○技术 ○办事 ○服务 ○农林牧渔 ○工人 ○军人 ○退休 ○其他
疾 病 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌
患病情况
本人 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
父亲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
母亲
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
(外)祖父母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
大米、面粉类: ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指 ~ 两
膳食结构1. 5 7
2.肉类及肉制品: ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2~3两
3.鱼类及水产品: ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2~3两
( 平均每天估计量4.蛋类及蛋制品: ○不吃 ○半个 ○1个 ○2个 ○≥3个 一个是指约50克
5.奶类及奶制品: ○不吃 ○半杯 ○1杯 ○2杯 ○≥3杯 一杯是指约250ml
6.豆类及豆制品: ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2~3两
7.新 鲜 蔬 菜: ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指7~10两
新 鲜 水 果: ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指 ~ 两
) 8. 3 6
9.饮 水: ○≤2杯 ○3~5杯 ○6~7杯 ○8~9杯 ○≥10杯 一杯是指约250ml
饮食习惯
1.您平均每周早餐的次数是: ○7次
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