全科医疗中的的临床诊治思维与策略.ppt

如海洋之容量的大脑，当载满无尽的知识后，最需要的是有一把开启这道门的钥匙。当这道门被打开后，如果你是医生，将无穷无尽、应用自如地展现在临床诊疗过程中。否则，这些知识将变成承载于大脑的累赘！ 临床思维—开启医学知识更好地服务人类健康的钥匙！ ——张延德;全科医疗中的临床诊疗思维与策略张延德;临床思维，是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，以（病）人为中心。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。 ;思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行理性认识的过程。表达思维的工具是语言；思维的形式是概念、判断和推理等；思维的方法是抽象、归纳、演绎、分析与综合等。 临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。 一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。;全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是： 以病人为中心（patient centered） 以问题为导向（problem oriented） 以证据为基础（evidence based） 坚持经验思维和理论思维的统一、逻辑思维与形象思维的统一、分科思维与整体思维的统一、问题思维与辩证思维的统一、单一思维与多元思维的统一、微观思维与宏观思维的统一、具象思维与抽象思维的统一。主要的哲学思想：系统论、方法论、唯物论、辩证法、整体观。 一个医学专家必定是一个哲学家！ ;一、全科医师临床思维能力的培养要求;（一）对医学目的转变的认识：;（二）充分认识新的医学目标： （1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦； （3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护； （4）防止过早死亡，遵循临终关怀。 发展社区卫生服务要求服务模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变。 全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。;（三）首诊-全科医师的能力要求;（四）“以病人为中心”的服务模式;（五）全科医学的系统性整体性思维;二、全科医疗 临床诊治思维方法;（一）以问题为导向的诊疗思维模式;“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。;常见症状（1）;偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征;社区（基层）常见健康问题的临床特点 ;（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性 （七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生 ）;（二）全科医疗中的临床诊治思维程序;社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序;;全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:;4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗塞、肺炎、脑膜炎、癌症等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。;5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。 6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需作进一步的化验。 应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）性结果，这在全科医疗中很常见， 社区的严重疾病的患病率一般较医院低。;7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。 ;（三）基本的临床诊治思维方法;?临床推理性思维方法;★ 诊断思维