食管癌手术疗效解析.doc

食管癌手术疗效分析 [关键词] 食管癌；经膈食管癌切除术；经胸食管癌切除术 [key words] esophageal cancer; transhiatal esophageal resection; transthoracic esophageal resection 食管癌在世界好发恶性肿瘤中排在第八位，高发地区与低发地区食管癌发病率差异很大。由于食管癌腺癌的发病率逐年增加， 由于全身化疗及放疗得到改进，接受综合治疗的患者逐渐增多，使得过去30年食管癌患者的生存率持续增加，但是手术切除仍然是治疗局部食管腺癌的首选。关于食管癌的多种手术方法见诸报道，主要归纳为经胸入路、经膈肌入路两类。经胸手术主要通过剖腹联合剖胸路径,其他选择包括左进胸或加颈部切口，单纯胸腹联合切口，或加颈部吻合的三切；经膈肌入路，通过正中剖腹加左颈部切口。以上两种手术方案哪一种能够达到较好的短期和长期效果仍存在很大的争议。争论的中心在于是剖胸术取得的治疗效果更好，还是并发症和死亡率相对较低的经膈肌切除治疗更优。手术方案的决定取决于个人的偏好、外科医生的经验以及操作的舒适度。外科切除范围被认为是首要的，其次是手术的简便。本文就经膈肌与经胸行食管癌手术的疗效比较进行讨论。 1 经胸食管癌切除术 1.1 手术方法 与剖腹联合右进胸行胸内吻合相比，经胸食管癌切除术是最常采用的术式。经胸食管癌切除术最早于1946年被分阶段报道[3]，与其他术式比较而言，该术式是历史上的标准术式。左进胸或胸腹联合切口能够充分暴露远端食管，但是显露上端、食管中三分之一以及行胸内高位吻合比较困难。 ivor lewis 食管癌切除术，先行腹部正中切口进腹，充分游离肝左叶并将其向右翻转，充分游离胃并切断其附属血管，清扫上腹腔淋巴结。同时要保留胃网膜右血管和胃右血管作为胃代食管重建的血供。通过kocher手法使十二指肠完全游离，经幽门吸引以减少胃内淤积，减少胃肠负荷[4-5]。以电刀切开右膈脚以便避免胃代食管通过纵隔）而受压。通常在关腹前行空肠造瘘术，然后重新摆胸部手术体位。选胸大肌外侧第五肋间右进胸，断奇静脉，分离胸内食管，整块切除食管周围组织并清扫纵隔）淋巴结。在保证切缘充分的情况下切断胸内近端食管，将胃食管交界和胃送入胸腔，以线性闭合器平行于胃大弯侧，以较小的曲度比例切除其基底部。mc keown术式选用三切口，先行右进胸，再使患者平卧位，行腹部和左颈部切口，最后行颈部食管胃吻合。 2.2 手术疗效 经胸路径理论上是更彻底的肿瘤手术，它能够直视下显露胸部食管，允许达到距离肿瘤更远的切缘及更广泛的淋巴清扫。然而胸腹联合切口的效果可能会因呼吸循环功能受影响而无法实施，尤其是并存肺疾病或心脏疾病的患者，另一个缺点为胸内吻合口瘘将导致灾难性后果，包括纵隔炎、脓胸，甚至死亡。三切口术式的改进有效地消除了胸内胃食管吻合的潜在并发症。 现在经验丰富的胸外科中心，胸食管癌切除的围术期死亡率在1.4%~9.0%[6-12]。报道的经胸食管癌切除患者的五年生存率大约为25%。这些报道包括采用不同手术方案不同数量的鳞状细胞癌及腺癌患者，其中对一些患者进行了辅助性治疗。 2 经膈肌食管癌切除术 2.1 手术方法 turner 于1933年首先采用经膈肌食管癌切除治疗食管癌。在随后的几十年，由于全身麻醉的应用使得经胸手术路径更受偏爱，经膈肌手术因而未被常规采用。1978年，orringer报道了最初的系列经膈肌钝性食管癌切除术，激起了外科同行们对该术式的兴趣。随着食管癌远端腺癌发病率的增加，这种容易通过膈肌裂孔完成的术式受到了外科医生的青睐。 腹部手术部分与所述的经胸路径相同，游离胃、切开幽门肌、空肠造瘘，电刀切开右侧膈肌脚进入纵隔，在直视下解剖远端及食管中三分之一段。沿左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，暴露颈部食管。解剖颈部食管周围至胸廓入口以下，继续钝性解剖进入上纵隔，游离胸段食管上部，注意勿损伤位于气管食管沟内的喉返神经。剩下的隆突上水平的食管部分可通过食管裂孔钝性解剖完成。然后切断颈段食管，胃及连带的胸段食管通过腹部切口送达，如前所述用线性闭合器制作管状胃。管状胃通过纵隔后送到颈部切口，行食管胃吻合。虽然结肠和游离小肠袢也可以作为替代食管，但是大多数外科医生都认为食管癌切除后胃是最理想的替代[13-14]。 2.2 手术疗效 报道的经膈食管癌切除术后死亡率倾向于较经胸手术轻微下降，介于1.0%~7.5%[17-20]，而5年生存率大约25%，与经胸手术大体相当。orringer等[21]报道了关于经膈食管癌切除术的大量经验，他们最近的报道包括2007年1 525例被诊断食管癌的患者，72%的患者所患为腺癌，其中38%的患者接受了新辅助化疗，5年生存率为29%。这些患者中，最近的一组944