常见症状问诊的练习.doc

发热 患者，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，T39.2-40.3℃，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，二便正常。 既往史：既往健康，无手术史，无药物过敏史。 问题：1.该患者的发热原因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？ 答案： 1. 该患者打篮球淋雨后出现咳嗽、寒战、高热等症状，可能引起发热的原因是病原体致感染性发热 由于病原体不能直接作用于体温调节中枢，通过白细胞释放内源性致热源而引起高热 2. 患者3天来体温39.2-40.3℃，符合稽留热型的特征 3. 该患者的主要症状为高热 主要护理诊断：体温过高 与病原体感染有关 疼痛 患者，男，55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架，突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。既往无类似发作。 问题： 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需补充哪些内容？ 答案： 1.突出症状是心前区闷痛 其特点是：呈阵发性 持续时间短 向左肩部放射 2. 该患者心前区闷痛是与女儿吵架而突然发生，说明诱发因素可能是情绪激动 3. 根据疼痛的部位、性质及特点，可拟诊为心绞痛 心绞痛发生与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传等因素有关，需及时补充相关因素 水肿与脱水 患者，男，68岁，江苏人。因反复双下肢水肿9年，腹部膨大半个月入院。患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风湿性心脏病史。 问题： 1.主要症状及特点是什么？可能病因是什么？ 2.该患者问诊中还需要补充什么资料？ 3.该患者现存的护理问题有哪些？ 答案： 1. 该患者主要症状是水肿 特点： 双下肢凹陷性水肿 平卧休息后可减轻 伴有腹腔积液、颈静脉怒张 符合心源性水肿的特点 2.本病例除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰心悸等症状，可推断为肺源性心脏病 问诊中还需要补充 咳嗽、咳痰的相关病史 是否有劳累、受凉等诱发因素 是否有烦躁、焦虑等情绪反应 是否使用过利尿剂、洋地黄等药物及其剂量、疗效、不良反应等 3. 体液过多 与右心功能不全有关 活动无耐力 与大量腹腔积液所致呼吸受限、行动不便有关 呼吸困难 患者，男，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。有重度水肿，体重增加5kg。既往高血压史10年。查体：颈静脉怒张，两肺可闻及罗音。腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 问题： 患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？ 答案： 呼吸困难特点： 劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸 符合左心衰所致呼吸困难的特点 伴随症状： 水肿、颈静脉怒张、肝肿大、腹部膨隆 可推断有右心衰所致呼吸困难 高血压史10年 从上可推断本例呼吸困难：高血压性心脏病引起全心衰所致 咳嗽咳痰 患者，男，16岁。因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3个月于2006年11月入院。患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色黏痰20-30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高38℃，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。3个月前上述症状加重，痰臭分层，最多50ml/天，伴发热（最高38.4℃），为进一步诊治收入我院。患者1年来体重下降，双手呈杵状指。患者在1-5岁时经常患支气管肺炎。 问题： 1.患者咳嗽、咳痰的临床特点是什么？ 2.患者咳嗽、咳痰的伴随症状有哪些？ 答案： 1. 咳嗽伴咳痰为湿性咳嗽 咳嗽时间较长为慢性咳嗽 咳嗽以夜间及晨起为著 痰的性质为黄绿色黏液，腥臭多泡沫，静置后分层 可能为下呼吸道铜绿假单胞菌感染所致 2.患者除咳嗽、咳痰外，还伴有胸闷、发热、咯血丝、体重下降和杵状指 咯血 患者，男，20岁。因咯血5小时就诊。5小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液约30ml，半小时后，又咯出鲜红色血液约35ml，其中有紫黑色小血块。就诊时面色苍白，精神紧张。