消毒供应室院的感监控.pptVIP

医院消毒供应中心（室）医院感染监控管理;医院感染已成为世界各国关注的问题，世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是在东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%。;在美国，每年有400万病人发生医院感染，并由此增加了肿瘤病人、外伤、急性心梗病人的住院天数。;消毒灭菌不合格造成的不良事件。;某妇幼医院龟分子标杆感染事件应启示：直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所使用的强化戊二醛导致手术所用器械未达到灭菌效果，消毒灭菌剂存在问题，配置错误，使用不当，消毒剂量浓度，产品说明存在问题。;宿州事件启示：2005年12月11日，安徽宿州市某医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医务时间。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱、违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该时间性质恶劣，后果严重，社会影响坏。直接原因：10例手术器械，9例未经压力蒸汽灭菌，而采取了浸泡灭菌不合格。;合性坏疽事件启示：2007年1月，某医院发生术后合性坏疽感染事件，经调查核实，该医院手术室将一外伤手术后的器械使用后，进行清洗，包装送消毒供应室灭菌，灭菌后再次用于骨科手术，术后该病人发生合性坏疽感染。原因：手术器械清洗不彻底，未按照特殊感染合性坏疽）器械使用后应用5000——10000m/l的8.4浸泡消毒30分钟后再进行清洗消毒灭菌的程序进行处置，致使器械灭菌失败，造成合性坏疽感染事件。;剖宫产手术切口感染事件启示：2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。该事件后果严重，影响恶劣，其中39名剖宫产患者中，有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌，手术器械灭菌不合格存在严重医疗安全隐患。;原因： ;接执行新建、扩建，改造的供应中心（室）必须经过院感专家论证符合三个标准的要求，同时也是等级医院评审的必备条件，我院??2012年元月正式启用了新建123平方米的消毒供应室，承担了医院内所有可重复使用诊疗器械，器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应对灭菌器械进行集中统一管理，严禁科室使用化学消毒剂浸泡消毒的器械，避免因器械消毒灭菌不合格或院内感染的发生，经过近2月的运行各项监测指标达标，望该科继续努力，抓环节质控，降低医院感染的风险，确保患者医疗安全，保障患者健康。;从以上实例看出可重复使用手术器械消毒灭菌不合格的危害，对患者的生命安全造成威胁，因此卫生部就专门针对消毒供应中心室出台了三个强制执行的行业标准，要求医疗机构强制执行。医疗器械、器具和物品等清洗消毒、灭菌以及医院感染的关键重点环节、重点科室。才能降低医院感染的风险，确保医疗安全。 月 日下发通知严禁科室使用浸泡消毒器械。由消毒供应中心室统一集中管理避讳因器械消毒灭菌不合格造成的严重后果。