蕉岭县医疗机的构校验申请书.doc

PAGE  PAGE - 9 - 申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章） 设置单位（公章） 填表日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；  = 2 \* Arabic 2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写； 3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；  = 4 \* Arabic 4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个； 5. 本表服务对象 填写要求同4；  = 6 \* Arabic 6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；  = 7 \* Arabic 7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。  = 8 \* Arabic 8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。  = 9 \* Arabic 9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和 传统康复治疗的人员；  = 10 \* Arabic 10. 本表出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；  = 13 \* Arabic 13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；  = 14 \* Arabic 14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( )主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）医疗机构地址邮下编码 □□□□□□电话传真法定代表人姓名 性别□男 □女主要负责人姓名 性别□男 □女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建 筑 面 积 中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士药 剂 人 员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检 验 人 员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护 理 人 员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技 术 人 员主任技师副主任技师主管技师技师技士工 程 技 术 人 员高级工程师工程师助理工程师技术员研 究 人 员研究员副研究员助理研究员实习研究员教 学 人 员教授副教授讲师助教财 务 人 员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工