重性精神疾病的诊断随访表格.doc

表1-3　参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　　 　　　　性别：　　　 出生年月（公历）：　　　 年 　　月　　 日 现住址：　　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）　　 　村　　　号 住院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　住院病案号：　　　　　　　　　　　　 医院名称：　　　　 省（区、市）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人监护人　亲属　　　　　　知情同 意书签字人现住址：　　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇） 　　 　村　　　号 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人同意下列事项：　　①　为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。　　②　授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。　　③　患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。　　④　患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。　　以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。 签字人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　签字时间：　　　　　年　　　月　　 　日 表1-5　重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　　 　至　　　　　年　　　月　　　日 填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：　　　　　 填报时间：　　 年　 月　 日 患者姓名性别年龄患者编号失访原因①　　　　　　　　　　　　　　 死亡原因②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。　　2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡　②外出打工　③迁居他处　④走失　⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：　　　　 　　　　　　　　　　　　　 。　　3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：　　①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。　　②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。　　③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。　　④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。　　⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱. ⑥其他（请说明）：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 。 表1-9 　　 重性精神疾病应急医疗处置记录单　　应急医疗处置单位：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）　　　　第一处置地点　报告人　报告时间　报告途径　处置开始时间　处置结束时间　人员损伤 （若为自伤自杀需标注）①　受伤人数：　　 　 　 人 ②　死亡人数：　 　　 　 人财物损失估计　　　　　　元执行人员精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　 精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　处置缘由 （划“√”）①　　出现危险行为　 ②　　出现自伤自杀行为 ③　　出现