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;问诊;重 要 性 ;入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向 ———有的放矢;B. 良好的医患关系 Exsist．Concern．Interest．Sympathy C. 开始了治疗 Seeds Of future therapy are sown during history taking; 问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生;问诊的分类;问诊内容;问诊内容;（二）主诉（Chief complaints, CC） 促使病人就医的主要症状及其持续时间 诊断的线索、意向性（指向意义） 简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状 ;*;（三）现病史（History of present illness, HPI）:即疾病的全过程，是病史的主体;Case:腹痛;1.起病情况 急起：心梗、心绞痛、消化道出血、脑出血 慢起：肺结核、肾炎、肿瘤 患病时间：起病到就诊的时间 急症危症：精确到小时、分钟 慢性病：年、月，越精确越好 ;主要症状的特点 部位：右上腹——肝胆；心前区——心脏 性质：灼痛（胃炎），胀痛（肝），绞痛（心肌缺血、结石） 持续时间：阵发（心绞痛），持续（脓肿、肝炎） 有无放射：右肩部（胆囊），左上肢（心绞痛） 程度：轻（胃炎），重（溃疡穿孔、胆绞痛） 加重与缓解方式：心绞痛（休息、含服硝酸甘油），溃疡病（进食） ;病因与诱因 发病的明显原因：外伤、中毒、感染 诱因：气候、环境、情绪、饮食 根据不同疾病判断：上感对于肺炎来说可能是病因，对于心衰加重来说就是诱因 一些似是而非、自以为是的因素，需进行科学归纳和分析;病情发展与演变 主要症状的变化： 心绞痛发作部位、性质、程度、频率、持续时间、缓解方式的变化； →胸痛持续不缓解 是否有新症状出现： →喘憋不能平卧，咯粉红色泡沫痰;伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系 列的其他症状 用于鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急、尿痛——泌尿系感染 伴腹部放射痛，恶心呕吐——尿路结石 判断有无并发症 慢性上腹痛 黑便——溃疡出血 发热、咳嗽 与呼吸有关的胸痛——肺炎累及胸膜;诊疗经过：发病到就诊时接受的诊断和治疗 做过何种检查，结果如何 用过何种药物，剂量、用法、疗程、疗效 仅供参考，不可照搬原诊断;起病以来的一般情况 精神体力、饮食睡眠、大小便 估计病情轻重： 辅助治疗的参考：重症监护、陪护、饮食; 书 写 要 求;举 例;症状的来龙去脉要描述清楚 ; 3周前咳嗽加重，持续时间延长，痰变粘稠，伴发热、畏寒，午后明显，无夜间盗汗。数日后觉左胸钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，予青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 ; 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气短。一周前痰中带血，近三日咯出血块，每天约10-20ml，气短加重，发热胸痛减轻。 患病以来患者精神差，睡眠不好，食欲差，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少;主要症状可用图示说明 ;（四）既往史（Past history，PH） ;（五）系统回顾（Review of system，ROS） ;呼吸系统 咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛,结核中毒症状等 循环系统 心悸,心前区痛,呼吸困难,水肿,尿量,黑朦,晕厥 消化系统 恶心,呕吐,呕血黑便,返酸嗳气,腹痛,腹胀,腹泻, 食欲 泌尿系统 水肿,尿频尿急尿痛,排尿困难,尿量,尿色;造血系统 黄染,苍白,淋巴结大,乏力,头晕,出血,骨痛 内分泌系统 畏寒,怕热,多汗少汗,皮肤,毛发,体重,烦渴,多尿,消瘦,体格,智力,性器官的发育 神经系统 头痛,晕厥,感觉,运动,意识,情绪思维 肌肉骨骼系统 肌肉麻木疼痛痉挛瘫痪,关节肿痛,运动障碍,畸形;（六）个人史（Personal history，PH）;发热、咳嗽;发热、咳嗽;Case 肝硬化;（七）婚姻史（Marital history，MH）;（八）月经、生育史（ menstrual history and childbearing history ）;（九）家族史（Family history,FH）;(一)了解病人的特点 (二)对医生的要求 态度和蔼、仪表端庄、避免审问式 避免用医学术语，写病历时要用术语 避免不正确的提问：暗示性提问、责难式提问