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呼吸机的应用 第一节 呼吸机的治疗、适应症、禁忌症 一．呼吸机的治疗作用 1． 改善通气功能：这是呼吸机的最基本的治疗作用。 2． 改善换气作用：PEEP和延长吸气时间等方法，使肺内通气不均、通气—血流比例失调、肺内分流增加等情况得到改善，从而提高了动脉氧分压。 3． 减少呼吸功，节约心脏储备功能：应用呼吸机可以减少呼吸肌的负担，耗氧减少，有利于缺氧的改善。 二．适应证 1．严重通气不足：由肺内疾患引起，常见的有COPD并发急性呼吸衰竭，哮喘持续状态等。各种原因的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹也可应用呼吸机，但其效果视原发病而不同。 2．严重换气障碍：同时合并通气障碍时可应用呼吸机，如严重肺部感染，ARDS等。单纯换气障碍主要靠增加吸入氧浓度解决，如效果不佳可考虑应用。 3．胸部和心脏手术后和严重胸部创伤患者： 应用呼吸机的标准：1·咳嗽、排??能力不足或消失者，对保守治疗反应不佳者，呼吸衰竭对全身影响较大者（如已昏迷，循环情况不佳者），应尽早应用呼吸机，如全身情况已衰竭时再用，常已失去抢救时机。2．动脉血气分析，尤其是paco2对决定是否应用呼吸机有重要价值。急性呼衰时Paco2在60—70mmhg以上，慢性呼衰时Paco2在70—80mmhg以上，PH：〈7.20—7.25；吸入60%氧时Pao2〈50mmHg，可考虑应用呼吸机（不要求三项条件齐备）。 三．禁忌证 1.对呼吸道施加正压可使病情加重的疾患，如肺大泡，高压气胸，大咯血等。 2.急性心肌梗塞。 3.肺结核如合并多发性大泡或气胸者。 第二节 应用呼吸机后的生理改变 正常人吸气时胸内压为负压，用呼吸机作IPPV时，吸气过程中胸内压可从-5增至+3厘米水柱，肺内压可比大气压高15—20厘米水柱或 更多，这种压力的变化是IPPV对正常生理产生影响的基本原因。 一. 对呼吸的影响 1. 对潮气量的影响 潮气量的大小决定于肺顺应性、呼吸道阻力和呼吸机的通气压力。 2. 对呼吸死腔的影响 压力和潮气量适当时可减少呼吸死腔，这是气体分布均匀和肺血流再分配的结果。如压力过大或吸气流速过高，大部分气体进入阻力较小的肺泡，加重气体分布不均匀。 3. 对气体交换的影响 4. 对肺表面活性物质的影响 一般无影响。 5. 对呼吸功的影响 正确使用呼吸机时，呼吸功可减少，可使耗氧量减少20—30%，减少循环负担。如呼吸机使用不当，自主呼吸对抗，则使呼吸功增加。 6. 对呼吸道分泌物的作用 正压通气有利于分泌物进入大气道而排出。 二、对循环的影响 1. 吸气时胸内压增加，影响静脉血回流。 2. 吸气时对心脏的压迫作用，影响心脏充盈。 3. 吸气时肺泡内压力增高，肺循环血量减少，右心负担加重。以上作用结果可引起血压下降和心输出量减少。 在使用呼吸机时要血容量充足，吸气压力不宜过高。 机体代偿机制：血容量增加，使静脉回流增多；血管张力改变，周围静脉压增高，以利血液回心。 第三节 呼吸机的应用 一. 连接 1.面罩：用于清醒，自主呼吸强的患者。仅可短期应用，且吸气可进入胃肠道。优点是无创。 2.气管插管：包括经口和经鼻气管插管，一般低压导管可放置7—14天。 3.气管切开：有利于管理气道。但可损伤气道。 二. 通气条件 1.通气量：8—12ml/kg，频率12—18/分；或3.5—4.5升/分/平方米体表面积。须随病情及病种调节。一般慢而深的通气（潮气量大而频率小）可减少涡流，有利于改善通气/血流比。 2.临床观察：神态、神志、唇色、周围循环等。如自主呼吸强而对抗提示通气不足。 3.血气分析：特别是Paco2，是反映通气的最可靠的方法。一般急性呼衰可使Paco2短期内达到正常水平；对慢性呼衰应调节使Paco2逐步下降，否则可致代碱。 Paco2〈35mmHg Pao2正常 提示通气量过大，应减少通气量 Paco245mmHg Pao2正常或降低 通气量不足，应加大通气量 Paco235mmHg Pao280mmHg 换气功能障碍，可用PEEP或PSV 4.通气压力：受肺部病变（顺应性）及潮气量两方面的影响。一般 轻度病变 15—20cmH2O 中度病变20—25 cmH2O 可维持正常通气 重度病变 25—30 cmH2O 如〉30 cmH2O易对循环产生不良影响。 三、保持气道通畅 1.湿化气道：a. 输入气体必须湿化，输入气体在37℃时需达到近于饱和水蒸气，才能满足生理需要。但水气过多，可致气道痉挛。b. 也可用生理盐水滴注。 2. 定期吸痰：一般1—2小时一次，每次吸痰时滴入生理盐水5ml，吸痰管尽量深入两侧支气管，每次吸痰时间不超过15秒。 四、正确用氧 一般吸入气氧浓度30—40%，中重度患者可增至60%，如还不能纠正低氧者，需改变通气模式。60%以上吸氧不宜超过24小