2014执业医师啃录试消化系统.doc

胃食管反流病 (一)发病机制? ? ? ???1.抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管豁膜对反流攻击作用的抵抗力。 1)抗反流屏障:由食管下括约肌(LES)、隔肌脚、月晶食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等胃和食管交接部解剖结构共同构成。“三食两膈” 以下多种因素可导致LESP下降:贪门失弛缓术后、激素、食物、药物等。腹内压增高及胃内压增高均可因LESP相对降低而导致胃食管反流 一过性下段食管括约肌松弛(TLESR)是指与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。目前认为，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 2)食管清酸作用:正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清:①食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用;②唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。食管裂孔病形成可使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能。 2.反流物对食管勃膜的攻击作用。 ? ???LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg 正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 (二)临床表现 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。 ? ?注意：考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。 ? ? 1.剑突后烧灼感和反酸是胃食管反流病最常见症状。餐后1小时出现 2.胸骨后疼痛。 3.吞咽困难。 可能与食管上段括约肌压力升高有关 (三)辅助检查 1.内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确（确诊）的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症。 2. 24小时食管pH监测是判断有无酸反流的金标准，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。 ??注意：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测 (四)治疗 1.一般治疗改变生活方式和饮食习惯:①避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床;②减少引起腹压增高的因素;③尽量避免???用能降低LES压力的食物和药物。 2.药物治疗 ? ? ① 一般治疗??避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 ? ? ② 药物治疗??质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD 促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮 H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度 参考答案 1．A? ? 2．A? ? 3．D? ?4．B? ?5．E?? 食管癌 (一)病理 1.食管分4段 1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处； 2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； 3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌 4）胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。 ? ?2.食管癌的分型:按病理组织形态学特征分成以下几类： 髓质型又称巨块型，常累及食管壁全层，引起明显的梗阻症状。食管? ?造影可见充盈缺损和软组织影。本型最常见，恶性程度较高蕈伞型瘤体向腔内突入，呈蘑菇状，食管造影显示局部食管壁呈不对 称的蝶形充盈缺损，手术切除率高，预后较好溃疡型食管壁有大小不等的溃疡，食管造影可见溃疡龛影，梗阻症状轻，易于出现食管气管瘘缩窄型又称硬化型，肿瘤环形侵犯全层食管壁，造成狭窄，狭窄上段食管高度扩张，梗阻发生早，预后较差腔内型较少见，手术切除率高，预后好? ?? ?记忆口诀:一厚一窄;一突出一凹陷。 食管癌的病理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。淋巴转移是食管癌转移的主要方式，但肉瘤以血行转移为主。 （二）临床表现 ? ? 1）早期：进食哽噎感或者没有表现。 ? ? 2）中晚期：进行性咽下困难是中晚期食管癌典型的症状(管子被堵住了嘛!越长腔越小)。? ? ? ???① 如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑； ? ?②压迫颈交感神经——Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）； ??③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳 (三)诊断与鉴别诊断 ? ? 1.诊断 ? ? 早期食管癌X线表现： ? ? 1)局限性勃膜皱璧增粗和断裂 ? ? 2)局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。 ? ? 3)局限、小的充盈缺损 ? ? 2.诊断方法 ? ? 1)内镜检查:对临床己有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选纤维食管镜检查，取活检，是金标准（确诊）。 ? ? 2)食管吞钡X线检查。 ? ? 3) 食管拉网脱落细胞