2015上海市家托楼病床病史评定标准(浦东新区).doc

上海市家庭病床病史评定标准（西医）总分100分 编号内容要求评分扣分标准1一般项目项目齐全。5缺一项扣1分。2主诉主要症状体征发生的时间、性质、部位，不超20字。内容完整、精炼，重点突出。5主要症状记录不确切、不全，扣1分；无发病时间扣2分；主诉中使用诊断名词扣1分。3现病史围绕主诉简述发病过程、包括： 主要症状体征发生的时间、原因和诱因； 简述次要症状和与疾病有鉴别意义的阴性症状； 病情演变和诊疗经过； ④ 发病后一般情况：饮食、睡眠、精神、体重、二便等。20医学术语应用不当扣1分； 发病情况过简、缺原因、诱因扣1-2分； 诊疗经过过简，检查、诊断、治疗缺任何一项扣1-2分； 缺有鉴别诊断意义的病史扣1分； ⑤本次就诊时一般情况记录过简，缺一项扣0.5分；②③④缺一大项扣4分。4既往史重点系统回顾如高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等按要求书写； 主要传染病史：结核、肝炎、伤寒、痢疾、疟疾； 外伤手术史：外伤部位、手术名称、时间； 药物过敏史：药物名称、过敏反应类型； 特种药物应用史（激素、化疗、强心甙等）。5重点系统回顾与主要诊断有关者不可缺少，缺者扣1-2分，不全扣0.5分； 缺③④⑤各扣1分；不全扣0.5分。5个人、家族、婚姻、月经生育史根据病情记录有关的个人、家族、婚姻、生育史。2.5个人史包括出生地、客居地、有害职业接触、烟酒嗜好数量，每缺一项扣0.5分； 缺家族性、遗传性疾病史者扣1分； 月经生育史按有关公式记录，缺者扣1分。6体检体温、脉搏、呼吸、血压四项内容记录齐全， 与疾病诊断有关的阳性体征和阴性体征记录完全。20体温、脉搏、呼吸、血压缺一项扣1分； 与疾病诊断有关的主要体征缺一项扣2分；次要体征缺一项扣1分；一般体征缺一项扣0.5分； 必要的阴性体征缺一项扣1分。7辅助检查新建床病人应检查血、尿常规，其他辅助检查依诊断和病情而定； 冠心病、糖尿病稳定者每2-3月复查心电图、血糖； 辅助检查结果应在病程录内有分析。5新建床病人血、尿常规或与疾病有关的辅助检查，缺一项扣1分，最多扣2分； 定期复查而未查者，缺一项扣1分； 化验单遗失或无指征的检查，各扣1分； 检查结果未在病程录中记录分析，每项扣1分。8诊断诊断用语规范；诊断主次排列恰当；5无诊断扣5分； 用语不规范扣2分；排列顺序不当扣2分； 诊断明确而未写全诊断者，每缺一项扣1分。9病程录一般病情稳定病人每周记录一次，应反映病情变化，治疗结果； 建床应在三天内有主治医师查床； 应记录每次处方开具的药品种类及数量。15病程录内容不及时、过简，无病情演变过程扣1-2分； 新病人无二级查房扣2分；过简或不及时扣1分； 病程录中缺使用药品记录每处扣0.5分。10诊疗计划合理用药，合理治疗； 医嘱单填写正确，变更及时。5无治疗计划扣2分；治疗不合理每项扣1分； 医嘱单填写不正确扣1分；不及时变更医嘱扣1分。11抗菌药物合理应用 合理应用抗菌药 5无指征用药扣5分； 抗菌药使用不规范，每处扣1分；12撤床记录一般项目填写完整； 撤床小结应包括发病情况、治疗经过，撤床时情况、撤床医师及家床组组长签名； ③撤床带药合理。5一般项目每缺一项扣1分； 撤床小结内容不完整，每缺一项扣1分； 撤床带药不合理扣1分。整洁性病史字迹清楚，无涂改及错别字； 各种报告单粘贴整齐。2.5字迹不清、潦草、有涂改及错别字扣1 -2分； 报告单粘贴不符合要求，扣1分。 上海市家庭病床病史评定标准（中医）总分100分 编号内容要求应得分扣分标准1一般项目项目齐全。5缺一项扣1分。2主症内容完整、精炼，应包括主症、性质、时间。5主症、时间缺一项扣1分； 缺性质扣1分； 内容不确切扣1分； 主症时间不确切扣1分。3现病史文字精炼、通顺，用医学术语描述发病时间、症状、病情变化及诊治经过，目前情况。20发病时间、诱因； 发病前后症状、病情变化； 诊断治疗经过； 就诊时症状及一般情况； 以上①②③④内容缺项扣4分，不完整各扣2分； 医学术语不妥、酌扣1分。4既往史、个人史、家族史、经带史、胎产史根据病情逐项记录： 重点系统回顾如高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等按要求书写； 主要传染病史：结核、肝炎、伤寒、痢疾、疟疾； 外伤手术史：外伤部位、手术名称、时间； 药物过敏史：药物名称、过敏反应类型； 特种药物应用史（激素、化疗、强心甙等）； 个人史：包括出生地、客居地、有害职业接触、烟酒嗜好数量； 家族史、经带史、胎产史。7.5既往史：有关疾病回顾、传染病史、外伤手