3_病态肥胖及(或)睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉(陈元杰译).docVIP

病态肥胖及（或）睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉 Girish P. Joshi 1 简介 肥胖症的发病率正在全球范围内迅速增加。由于病态肥胖与一些包括睡眠呼吸暂停综合征（OSA）在内的重大合并症相关，所以这类患者发生围手术期并发症的风险更大，为麻醉医师带来了相当大的挑战[1, 2]。目前，大约60%～70%的手术患者为非住院病人，针对患有OSA的病态肥胖患者施行门诊手术是否合适仍有争议。本文将讨论病态肥胖的潜在挑战及最佳的围术期处理，着重于拟行门诊手术的OSA患者。 2 术前处理 病态肥胖患者常患有许多须术前确定和改善的慢性疾病（例如，系统性高血压，冠状动脉疾病，心肌病，左心功能不全，肺动脉高压，充血性心力衰竭，限制性肺疾病，糖尿病，裂孔疝，脂肪肝浸润，代谢综合症以及OSA）[3]。患者可能正在服用多种药物，包括处方药及非处方药（例如，在药品柜台获得的药物），或中医减肥药，这些都有可能产生对心肺功能的不利影响，以及与麻醉药物不良的相互作用。 因为大约有60-70%的OSA患者未被确诊，而不承认（或确诊）术前OSA是一个导致围手术期并发症发生的主要原因之一 [4, 5]，所以有必要对所有病人进行OSA筛选。可以通过主要症状和体征推导出OSA的假定诊断[6]。最近，一种与体检结合的简单问卷已被认为能有效地诊断中度至重度OSA（表1）。这项筛检工具（STOP-BANG评分系统）易于使用，而且其中应该包括有所有手术病人的评估[6]。值得注意的是，当一个患者已经因OSA做了气道纠正手术，除非其症状和睡眠研究正常化，否则其发生OSA并发症的风险应被假定为不变。 表1：STOP-BANG评分系统 S=打鼾。是否大声打鼾？（比说话更大声或在关闭的门外可以被听到）？ T=疲倦。是否经常感到疲倦、劳累或白天想睡觉？ O=可被观察到的呼吸暂停。是否有人发现你在睡眠过程中停止呼吸？ P=压力。是否接受或正在接受高血压治疗？ B=身体质量指数（BMI）35Kg/m2 A=年龄50岁 N=颈围40cm G=男性OSA高风险：3个或更多的问题回答是 OSA低风险：小于3个问题的回答是如果某人在术前评估中被怀疑为OSA，即可对其作出严重OSA的推断性诊断??有人建议如果在术前评估中怀疑OSA，则需谨慎地推迟手术并进行睡眠研究。不过，目前还不清楚例行的睡眠研究及术前常规连续气道正压通气（CPAP）是否对病人的安全和结果有改善。另外，在进行择期手术前，术前CPAP治疗的最佳时间是未知的。 由于通宵看护的睡眠研究通常不可行且价格昂贵，单个或多个通道的无人看护的便携式居家检测设备已被研究。但是，这些居家诊断设备的可靠性仍存在争议。美国睡眠医学学会的建议，在中重度OSA高概率患者中，可使用便携式监测替代睡眠研究来诊断OSA[7]。便携式监测必须记录气流，呼吸情况和血氧。另外，该设备必须允许以人工评分或自动编辑评分来显示原始数据。重要的是，便携式监测不适合对无症状患者进行筛查[7]。 OSA的严重程度可使用呼吸暂停低通气指数(AHI)通过睡眠研究进行确定，AHI是一种衡量每小时呼吸暂停（尽管继续努力通气，呼吸暂停≥10秒）频率以及呼吸浅慢（大于50%的低气流≥10秒）事件的指标。AHI 6-20 代表轻度OSA，AHI21-40代表重度OSA, AHI 40 代表重度OSA. 值得注意的是，睡眠实验室有不同的标准界定OSA的严重程度[5]. 如果睡眠研究不可行，且诊断基于症状和体征确定，患者须以中重度OSA治疗。重要的是，必须建议在家使用CPAP设备的患者将其设备带至术后使用[5]。 麻醉前检查须包括全血球计数，血糖，电解质，肾，肝功能检查，心电图。其他的检测包括超声心动图，心脏压力测试，肺功能测试（例如，胸部X线检查及室内空气动脉血气分析）以及甲状腺功能检查，均只需在有临床适应症时进行。 由于病态肥胖是术后急性肺栓塞猝死的一个独立危险因素，所以预防深部静脉血栓形成（低剂量肝素联合间歇正压通气）是必须的[1]。术前预防酸的吸入（例如，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂）是常用的方法。但是，常规使用可能会增加术后感染的风险提出质疑[8]。 而且，胃内容物返流的风险对于病态肥胖和非肥胖是类似的[2]。咪唑安定（1-2毫克，静脉注射）已被用于提供镇静作用以及减少术中知晓的发生率，但如果可能的话，应谨慎避免使用咪达唑仑。 3 病态肥胖的门诊手术治疗 由于体重（或身体质量指数）单独不会影响术后并发症或意外入院的发生 [9]，它不应该被认为是选择门诊手术病人的唯一标准[1]。毫不奇怪，身体质量指数限制门诊手术已逐渐增加，BMI为40-50 kg/m2的患者目前被认为可以接受。总的来说，门诊手术的适用性取决于合并症的严重程度，较好控制原有的病情的能力，麻醉的类型