教学查房2009,十一月.doc2.docVIP

护理教学查房 日期：2009-11-26 主办部门：心内科 主持人： 主查人： 参加者： 传阅者： 题目：扩张性心肌病，全心功能不全，心功能Ⅲ—Ⅳ 内容： 今天，我们心内科病房进行业务查房，病例是1511床韩正元，男，71岁。扩张性心肌病，全心功能不全，心功能Ⅲ—Ⅳ，目前为入院后第7天，首先请大家进病房做一下简单的护理体检及针对目前病人的病情做健康宣教 病史采集： 自身准备，自我介绍，问病史 三擦，洗手六步法，备齐检查用物（体温表及架 血压计 听诊器 手电筒 压舌板 弯盘 纱布 大毛巾 记录笔 纸） 至床边 核对 解释：老伯伯：你好， 我是你的责任护士邱冬梅， 这是我们吴护士长 你的床位医生姓史， 现在我们要了解你的一些情况， 问一下病史 做一个体格检查， 请你配合一下。 环境准备 必要时围屏风 注意保暖，取舒适体位 问病史： 问：这次为什么入院？ 答： 胸闷，气促 问：以前有过这种情况吗？ 答：有过的。 问：开过刀吗？ 答：06年9月作过心血管造影 问：吃的方面有啥偏好吗？ 答：喜欢吃清淡一点的。 问：输过血吗？ 答：无 问：有什么药物过敏吗： 答：无。 问：老酒香烟吃吗？ 答：以前吃的。 问：睡眠好吗？ 答：不太好 问：大小便好吗？ 答：大便正常，小便少点。 问：这两天感觉好点吗？ 答：好多了。 二护理体检 先测生命体症，然后从头到脚体检（详见护理体检流程） 三体格检查 现在我要给你作一个体检　做的过程中希望你的积极配合好吗？ 体温：37.℃ 脉搏：70次/min 呼吸20次/min 血压：106/66mmHg （有无剧烈运动 有无喝热饮） 一般情况：发育：良好 营养：良好 面容：正常 表情：安静 体位：自动 步态：平车入病房 神志：清晰 精神：正常 配合检查：配合 皮肤粘膜：色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 弹性：正常 水肿：无 其他：无异常 浅表淋巴结：无肿大 头部： 头颅：大小：正常 形态：正常 其他：无异常 眼：眼睑：无浮肿 结膜：无充血 眼球：活动自如 角膜透明 瞳孔：等圆等大 对光反射：正常 巩膜：无黄染 其他：无异常 耳：耳廓：正常 乳突压痛:无 听力障碍：无 外耳道分泌物：无异常 其他：无异常 鼻：外形：正常 鼻旁窦压痛：无 其他：无异常 口：唇：无发绀 粘膜：无出血点 舌：伸舌居中 牙龈：无红肿 牙列：齐 扁桃体：未见肿大 咽：无充血 声音：正常 颈部： 抵抗感：无 颈动脉搏动：正常 颈静脉：充盈 气管：居中 肝颈静脉回流征：（-） 甲状腺：未及肿大 胸部： 胸廓：正常对称 乳房：对称 肺：视诊：呼吸运动对称正常 肋间隙：正常 触诊：语颤对称正常 胸膜摩擦感：无 叩诊：清音 听诊：呼吸音：正常 罗音：无 语音传导：对称正常 胸膜摩擦音：无 心：视诊：心前区隆起：无 心尖搏动：第Ⅴ肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处 触诊：心尖搏动：无抬举感 震颤：无 心包摩擦感：无 叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：70次/分 心律：齐 心音：有力 额外心音：未闻及 杂音：无 周围血管：无水冲脉、交替脉、奇脉、无脉搏短拙、未及动脉枪击音、Duroziez杂音， 毛细血管搏动征(-) 腹部： 视诊：外形：右下腹见陈旧性手术疤痕 腹壁静脉：未见曲张 其他：无异常 触诊：腹肌紧张度：软 压痛：无 液波震颤：无 振水音：无 腹部包块：未扪及 肝：未触及 胆：未触及 Murphy征（-） 脾：未触及 肾：未触及 输尿管压痛点