射血分数保留敌履心衰3.pdf

射血分数保存的心力衰竭 梁峰 胡大一 方全 沈珠军 引言 大型流行病学研究显示，左室射血分数正常时可能发生心力衰竭（HF），并且射血分数 正常的 HF（HFpEF）患者可能占到 HF 人群的 50%[1]。与射血分数减低的心衰（HFrEF）相 比，近十年类 HFpEF 患者的预后并未得到改善，凸显长期缺乏对该重要综合征的有效治疗。 该综述提供 HFpEF 的全球观点，讨论关于该临床综合征的争议，分析临床试验未能改善预 后的原因，以及深入理解最近概念验证性临床试验。 一、HFpEF 是否为一种特异性综合征的争议 20 年前 HFpEF 概念作为整体存在受到挑战；最近欧洲心脏病协会（ESC）指南完全承 认 HFpEF 为一种重要的心力衰竭综合征，同时强有力的证据支持其为一种综合征。首先流 行病学研究显示 HFpEF 几乎占 HF 人群的一半[2]，第二 HF 的传统血流动力学改变也发生于 HFpEF（左室充盈压升高以及全身和肺循环血管异常舒张），第三 HF 的神经激素系统活化 特性（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统）也发生于 HFpEF[3]。 1、HFpEF 并非仅仅是心力衰竭谱的过渡阶段而是不同疾病的表现 与 HFpEF 本身就是一种独立的疾病相对立，是否其为传统的 HFrEF 疾病进程的一部分， 该困境仍未得到解决[4,5]。CHARM 试验心力衰竭自然进程和其治疗改善过程中，HF 患者左 室射血分数（LVEF）呈现单峰分布；HFpEF 出现轻微左室收缩功能障碍和 HFrEF 出现轻微 的舒张功能障碍；以及高血压心脏病逐渐进展为左室离心性重构及 HFrEF，一致认为 HFpEF 和 HFrEF 是同一疾病过程中重叠的临床综合征或过程。 但是消除 CHARM 试验和注册试验入组最大比例的低射血分数患者后，就揭示出患者 LVEF 双峰的分布 。两项研究入组射血分数广泛的慢性 HF 患者同样证实，HF 患者 EF 呈现 双峰分布，提供强烈的证据支持其为两种不同的疾病。另外，高血压患者从 EF 保留向 EF 减退的进展是一种罕见的情形，以及主要归因于这些少见病例突发的心肌梗死。 最后，既使收缩和舒张功能异常重叠出现，但 HFpEF 和 HFrEF 之间左室重构在心腔和 超微结构水平存在根本的差异。左室腔扩大（离心性重构）是 HFrEF 的一种特异性质，而 HFpEF 则心室腔大小正常或接近正常以及相对室壁厚度增加（向心性重构）[6]。HFrEF 和 HFpEF 之间这些不同的结构变化也与不同的功能表现有关，包括特定的左室收缩末期压力– 容量相关性。HFrEF 的收缩末期压力–容量线性斜率或收缩末期弹性模量明显降低，而 HFpEF 则明显升高。结果 HFrEF 患者对动脉血管扩张剂反应良好，血压降低最小但每搏输出量明 显增加[7]。相反 HFpEF 患者收缩末期压力–容量线性斜率较陡，提示对血管扩张剂治疗导致 的容量变化和血压降低显著敏感。这些差异可能部分解释在 HFpEF 的临床试验中血管扩张 剂不能改善临床预后，并不像 HFrEF 观察到的结果可以改善预后。 HFpEF 和 HFrEF 之间的差异可延伸到组织和细胞水平：HFrEF 的心肌细胞细长、肌纤 维密度降低，而 HFpEF 则心肌细胞直径和静息张力均增加。亚细胞水平，与 HFrEF 相比则 HFpEF 大分子肌联蛋白的较硬异构体比例增加，其可能有助于静息张力的增高和磷酸化反 应产生的张力大幅