居民死亡医学证.docVIP

附件1 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录  第 三 联 户 籍 管 理 部 门 保 存编号第 一 联 出证单位保存死者姓名 性别 1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码死者生前病史及 症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以