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PAGE  PAGE 24 牙周医院病案管理制度 篇一：粘膜病和牙周病例 患儿，男，2岁， 因“啼哭，拒食，发热3 d”于2014年3月12日来我科就诊。 现病史：3 d前患儿发热，烦躁不安，夜间啼哭。昨天拒食，流涎增多。今晨发现患儿口内黏膜及口唇部有小水疱。 检查：发育正常，营养中等。体温38.1℃。口唇黏膜、舌、牙龈广泛充血水肿，有成簇透明的小水疱．部分水疱破溃形成浅表小溃疡；直径 1—2 mm，部分溃疡融合成较大表浅形态不规则的浅表溃疡。上唇肿胀明显，在唇红与口周皮肤可见成簇小水疱，井可见疱破渗出液形成黄色痂皮。颌下淋巴结肿大，有压痛。 实验室检查：取疱疹基底物直接涂片可见病毒损伤细胞(气球状变性、细胞水肿、多核 巨细胞、核内包涵体)。病毒分离和培养，确诊为单纯疹疱。血清学试验，抗单纯疱疹病毒的抗体效价明显增高。 诊断： 疱疹性龈口炎(原发性疱疹性口炎)。 治疗 （1）全身支持疗法及抗病毒治疗，使用干扰素、聚肌胞、无环鸟甙、病毒唑等药物。 （2）口腔局部使用消炎、止痛、促进愈合的药物：1％普鲁卡因含漱．2％四环素液或3％硼砂液含漱，锡类散、养阴生肌散外用。 （3）唇红及唇周皮损可用激光局部照射，外涂疱疹净或金霉素软膏。 （4）中医中药，使用口炎冲剂和清热解毒液口服等。 预后：患儿1月后复诊，预后良好。神清，精神佳，睡眠可，无明显不适症状。 分析小结： 本人将此病例诊断为：疱疹性龈口炎(原发性疱疹性口炎)，诊断依据是： (1)发病常见于6岁以下儿童．6个月至2岁儿童更多见。 (2)急性发作，全身反应重。 (3)病损表现为口腔黏膜广泛充血水肿，充血黏膜上出现成簇小疱疹，不久破溃形成小 的浅表溃疡，小溃疡融合形成大而不规则溃疡。 (4)疼痛明显，尤其进食时，表现为患儿拒食，同时流涎增多。区域淋巴结肿大、压痛。 (5)同时伴有口周皮肤损害：成簇小水疱、渗出、结痂。 并与相关疾病进行鉴别诊断： (1)口炎型口疮(疱疹样口疮)①发病多见于成人。②病程反复，不经过疱疹期，全身反应轻。③损害仅限于口腔内角化程度轻差的粘膜，无皮肤损害。④病损表现为口内粘膜散在分布多个小溃疡，有自限性。 （2）三叉神经带状疱疹 ①任何年龄均可发病，中年以后较多见。②口腔黏膜任何部位，颌面、胸、腰、腰背皮肤均可发病。③水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，损害不超过中线。④疱疹和疱破后形成的溃疡疼痛剧烈，老人更明显，有时病愈后，有顽固的疱疹后神经痛。⑤病程一般为2—3周，愈后很少复发．甚至可终生免疫。 (3)手一足一口病 ①发病者多为3岁以下儿童。⑦夏秋季节发病多见，有疾病流行史。③有前驱症状：低热、困倦和局部淋巴结肿大。④皮损为手掌、足底、手背、足背、踝关节及臀部皮肤出现散在的针尖至粟粒大小的斑疹、丘疹和小水疱，数量不等。斑疹周围有红晕，中央为小水疱，皮肤水疱数日后干燥结痂。⑤口腔黏膜均可发生疱损，疱粟粒大小，聚集或散在分布，迅速破溃形成溃疡。⑥全口牙龈无红肿。⑦病程一般5～10 d。 (4)疱疹性咽喉炎 ①儿童以l～4岁发病者居多，夏末秋初流行。②患儿突然高烧38～40 0c，持续2—4 d，伴食欲不振、咽痛及吞咽困难。③病损分布只限于口腔后面如软腭、悬雍垂、扁桃体处。④表现为丛集成簇的小疱疹，很快破溃形成小溃疡。整个口咽黏膜呈充血状，唇部不受累。⑤病程约7 d．痊愈后几乎不复发。 (5)多形渗出性红斑 ①可发生于任何年龄，青少年多见。②多急性发作，春秋季多见。③常见诱发困素：感染、药物、食物、日光等。④口腔黏膜损害：口唇为其好发部位。表现为糜烂伴大量血痂，颊、舌、腭等处也可累及。表现为充血水肿、红斑、水疱、大面积糜烂。口臭明显，流涎，局部淋巴结肿大，疼痛剧烈。③皮损呈多形性。主要分布于颜面和四肢，呈对称性，损害有红斑、水疱、丘疹、糜烂和结痂。典型损害为靶形红斑(虹膜状红斑)。 病例一患者，男，48岁。 主诉：右上后牙颊侧牙龈肿胀3月 现病史： 四月前发现右上后牙颊侧牙龈肿胀，前来我科就诊，当时医生诊断为 “右上4 慢性根尖炎”。经根管治疗、桩核冠修复后1月，牙龈仍有肿胀感、瘘管不愈且少量流脓，轻度咬合不适。牙体转诊要求牙周治疗。10年来患者常有刷牙出血现象，偶有自发出血，可自行止住。无明显牙齿松动。否认咬硬物史、夜磨牙习惯。未做过牙周治疗。数年前双侧下后牙因龋拔牙。平时每天刷2次牙，横刷+竖刷，否认不良习惯。 既往史：曾在外院补牙、拔牙。否认心脏病、高血压、糖尿病病史。 检查： 右上4 菌斑中量（PLI: 2），牙石（++）。颊侧牙龈相应于根中部可见瘘管，周围龈肿胀，轻压少量溢脓。瘘管处尖探针探入可达根面，略有粗糙感。PD 颊侧正中10mm，窄而深，袋口紧，附着丧失9 mm。探与瘘管相