2016学生家庭情况调查评议表.doc

PAGE  学生家庭情况调查评议表 学校：　 年级：　　　　 　　　　班级：　　 　 　 学生基本 信息姓名 性别 出生年月民族身份证号码学号户籍信息□城镇 □县镇非农 □农村详细通讯地址邮政编码 家庭 成员 情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济 信息家庭人口数：　　　　；赡养人口数：　　　　　　　　　　　　　　　； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型：　　　　　　　　； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否； 残疾类型：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 父母是否丧失劳动能力：□是 □否； 家中是否有大病患者：□是 □否； 是否烈士子女或优抚子女：□是 □否； 家庭是否遭受自然灾害：□是 □否； 自然灾害具体情况描述: ； 家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述: ； 家庭劳动人口数： ； 家庭成员失业人数 。 民政扶贫指标是否建档立户：□是 □否 是否建档立户：□是 □否 是否建档立户：□是 □否 是否建档立户：□是 □否 其他： 。学生 家庭所在地村（居）委会 该生家庭经济是否困难： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 　　　　年　　月　 日学生家庭所在地县级民政部门 该生家庭目前是否是城镇低保家庭： □是 □否 经办人签字： 单位名称?? （加盖公章） 　　　年　　月　　日学生家庭所在地县级扶贫部门 该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 　　　年　　月　　日学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民 主 评 议推 荐 档 次A.家庭经济特别困难 □陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □C.家庭经济一般困难 □D.家庭经济不困难 □认 定 决 定学 校 意 见 经评议小组推荐、认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 校长签字： 年 月 日 （学校公章） 注：证明材料可附于表后。