个人健康信息调查表.doc

个人健康信息调查表? 知己个人健康信息调查表 ? 一、基本情况 1.姓名??????????????????????????????????????身份证号??????????????????? 2.性别???????口男????????口女 3.出生日期?????????????????? 4.民族???????口汉?????口回?????口壮???????????口满?????口其他 5.婚姻状况???口未婚???口已婚???口离异?????????口丧偶???口其他 6.文化程度???口小学???口初中???口高中与中专???口大专???口本科以上 7.职业??口机关干部??口医药卫生??口教师????口科技人员???口金融??口公司职员 口工人??????口农民??????口待业????口离退休?????口家务??口其他 8.通讯地址???????????????????????????????9.联系电话???????????????????? ? 二、目前健康状况 ? 1.总体来讲，您的健康状况是：????口非常好 口好???????口一般???口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳?口稍微疲劳?口很疲劳?口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：????口增加???口基本不变 口下降???口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？???口否??????口是 5.您近半年内测过血压吗？?????????????口未测????口测过 6.您近半年内测过血脂吗？?????????????口未测????口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否??????□是 8.?是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:?□否??????□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病???口高血压???口高脂血症???口肥胖???????????口冠心病 口脑卒中???口脂肪肝???口痛风???????口下肢动脉闭塞???口多囊卵巢综合征 10.?家族史???糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病?脑卒中?肥胖?下肢动脉闭塞?代谢综合征 父 亲??????口?????口??????口??????口?????口????口??????口???????????口 母 亲??????口?????口??????口??????口?????口????口??????口???????????口 ? 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：??????口主食为主???口主副食各半??口主食为辅??口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：??口每天吃?????口经常吃??????口偶尔吃????口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：????口每天吃?????口经常吃??????口偶尔吃????口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：??????口≥8两?????口5-7两??????口2-4两?????口＜2两 1.5平均每天吃水果：??????口≥5两?????口3－4两?????口≤2两?????口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：??????口≥3个?????口2个????????口1个???????口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：????口≥8两?????口5-7两??????口2-4两?????口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤?????口3-4斤??????口2-3斤?????口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：??口≥8两???口6-7两???口4-5两???口＜4两 1.10您常吃早餐吗？???????口每天吃???口经常吃???口偶尔吃???口不吃 1.11您通常一日吃几餐？???口两餐?????口三餐?????口四餐????口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部???口多于4小时???口少于4小时???口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行???口骑自行车???口乘车或开车???口很少外出办事 2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口≤10?????口11-30???口31-60????口＞60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常??口有时??口很少??口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步????????口跑步???????口自行车??口舞蹈或太极拳 口上下楼梯????口球类???????口游泳????口其他 2.6您平均每周锻炼的次数？????口≤2次???口3-4次????口≥5次 2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20??口21-40??口41-60??口＞60 ? 四、行为习惯 1.吸烟情况 1.1有无被动吸烟？??口经常????