无烟医疗卫生计生机构创建工作现状调查问卷.docVIP

无烟医疗卫生计生机构创建工作现状调查问卷 单位名称： 沈阳市大东区卫生监督所 行政区编码： 编号： 110042 填报说明：在□内填写确定的结果“√”，在 内填写数字。 一、建立控烟领导组织1.是否有控烟领导小组，职责明确：是□ 否□ 2.是否有各部门有专人负责控烟工作，职责明确：是□ 否□ 3.是否将控烟工作纳入工作计划（包括资金保障等）：是□ 否□ 4.本机构领导班子是否有人吸烟：是□ 有＿人 否□二、建立控烟考评奖惩制度1.本机构有是否控烟考评奖惩制度：是□ 否□ 2.是否有控烟考评奖惩标准: 是□ 否□ 3.是否有控烟考评奖惩记录：是□ 否□三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟1.本机构入口处是否有清晰明显禁止吸烟提示牌：是□ 否□ 　禁止吸烟提示牌共有 块 2.门厅、等候室是否有禁烟标识：是□ 否□ 3.会议室是否有禁烟标识：是□ 否□ 4.厕所是否有禁烟标识： 是□ 否□ 5.走廊是否有禁烟标识： 是□ 否□ 6.电梯是否有禁烟标识： 是□ 否□ 7.楼梯是否有禁烟标识：是□ 否□ 8.以上区域现有禁烟标识共计 个，应设禁烟标识 个， 禁烟标识覆盖率 ％。 9.室内是否存在烟头：是□ 否□ 10.室内是否有吸烟者：是□ 否□ 11.是否有工作人员穿工作服吸烟：是□ 否□ 12.是否正确的设置室外吸烟区：是□ 否□ 13.室外吸烟区是否有明显的引导标识：是□ 否□四、设有控烟监督员和巡查员1.是否设立控烟监督员和巡查员：是□ 否□ 2.是否对控烟监督员和巡查员进行培训：是□ 否□ 3.对控烟监督员和巡查员的培训是否进行记录：是□ 否□ 4.是否有控烟监督员和巡查员的定期监督、巡查记录：是□ 否□五、开展控烟宣传教育1.是否通过电视进行宣传：是□ 否□ 2.是否利用展板进行宣传：是□ 否□ 3.是否利用宣传栏进行宣传：是□ 否□ 4.是否制作海报进行宣传：是□ 否□ 5.是否制作折页进行宣传：是□ 否□ 6.是否利用控烟标语进行宣传：是□ 否□ 7.是否开展大众控烟宣传活动：是□ 否□ 8.是否开展控烟知识讲座：是□ 否□ 开展次数 ＿ 次／年9.是否开展控烟知识咨询活动：是□ 否□ 开展次数 ＿次／年六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务1.是否对职工开展控烟培训：是□ 否□ 开展次数 ＿次／年 2.是否对职工开展控烟培训进行记录：是□ 否□ 3.是否有劝阻工作相关制度：是□ 否□ 4.控烟工作人员发现吸烟者是否及时劝阻：是□ 否□ 5.是否存在控烟工作人员在场的吸烟行为未劝阻现象：是□ 否□七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟1.是否掌握职工吸烟情况：是□ 否□ 2010年本单位人员总数 吸烟人数 戒烟人数 2011年本单位人员总数 吸烟人数 戒烟人数 2012年本单位人员总数 吸烟人数 戒烟人数 2013年本单位人员总数 吸烟人数 戒烟人数 2.是否针对吸烟职工进行戒烟帮助：是□ 否□ 接受戒烟指导的累计人数 八、医疗卫生机构禁止销售烟草制品1.医疗卫生计生机构内是否禁止烟草广告：是□ 否□ 2.医疗卫生计生机构内卖部是否禁售烟品：是□ 否□九、医务人员掌握控烟戒烟知识（公共卫生机构和卫生计生行政部门不填）1.医务人员是否了解吸烟的危害和戒烟的益处：是□ 否□ 2.相关科室的医生是否掌握戒烟方法和技巧：是□ 否□ 3.医生是否询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预：是□ 否□ 4.医生对吸烟患者进行简短戒烟干预是否有记录：是□ 否□十、医疗机构开展戒烟服务（公共卫生机构和卫生计生行政部门不填）1.是否建立戒烟门诊或相应科室设戒烟医生：是□ 否□ 2.是否设有戒烟咨询电话：是□ 咨询电话： 否□ 3.对戒烟咨询、电话咨询内容是否有记录：是□ 否□本单位按照《无烟卫生计生机构评分标准》(国卫办宣传发〔2014〕8号)自评分数： 调查员签名： 调查时间：