贫困证明申请用表.docVIP

附表： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_________________院(系)：__________专业：_________年级：________ 学 生 本 人 基 本 情 况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面 貌入学前 户口 城镇 农村家庭人口数毕 业学 校个人 特长孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)— 家 庭 成 员 情 况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入________(元)。学生本学年已获资助情况_______________________ ______________________________________________________________________。 家庭遭受自然灾害情况：_____________。家庭遭受突发意外事件：____________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：__________________________________。 家庭失业情况：____________________。家庭欠债情况：_____________________。 其他情况：_____________________________________________________________。 签 章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _____年____月___日民 政 部 门 信 息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)—注：此表可复印使用。请如实填写,并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后,交到学校。 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入 元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 □陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济特殊困难 □C.家庭经济不困难 □认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）