产科表格式电子病历模板解析.docxVIP

附件产科表格化病历模板一、产科入院记录病案号姓名：入院日期：年月日午时分病历：全身检查：年龄职业体温脉搏血压第一次产前检查妊周产前检查共次一般发育：营养：佳，中，劣妊次：末次月经：表情合作：佳，中，劣产次：预产期：皮肤月经周期天/天淋巴结：头：入院主诉：眼耳鼻唇舌咽喉此次妊娠经过牙颈：胸：乳房乳头心肺腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射接收产前宣传有无浮肿既往生产史：产科检查小产次早产次足月产次子宫底：胎位：末次生产日期胎心：先露：固定，半定，浮妊娠情况骨盆正常不正常分娩情况宫缩肛查产褥情况备注：现有子女：男人，女人既往史及其他手术异常情况：印象：注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号签名二、催产素点滴记录病案号姓名：年月日时间催产素浓度单位+/毫升滴数B·PP胎心宫缩宫口先露高低附注签名强度持续/间隔三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间血压浮肿尿蛋白宫底胎位胎心先露底备注签名四、分娩记录姓名病案号年龄妊娠次数经产次数血型产前检查次数梅毒血清反应现有子女人数子女既往妊娠史撮要末次经期预产期骨盆测量棘间径嵴间径外前后径外横径耻骨弓对角径坐骨棘骨盆腔并发症产前记录特征住院后出诊日期时间血压体温脉搏胎心胎儿大小宫缩胎位固定胎膜检查先露高低宫口情形检查者降缩开始时间破水时间入院处理产程经过日期时间血压体温脉搏胎心宫缩肛阴子宫颈宫口胎膜先露部棘平线附注或处理检查号收缩时间间隔产后时间棘平线--2--10+1+宫缩0 无宫缩± 未定+ 轻++ 中+++ 强血压脉搏特注：五、分娩记录姓名病案号阵缩开始血先露分娩记录自然胎膜破裂年月日时分人工胎儿娩出年月日时分自然手术产式胎盘娩出年月日时分胎儿面自然机转母体面手术子宫底：二程后三程后产后一小时会阴：撕裂切开宫颈出血量：实量估计总量毫升药剂麻醉产程总程一程二程三程婴儿住院号胎性别活产窒息分钟死产脐带眼阿氏记分身长厘米坐长厘米体重克头径：枕颏径枕额径枕下前囱径并发症手术双顶骨径小周径肩胛围轻轻轻儿头：塑形重叠水肿重重重异常及并发症胎盘重量克大小厘米脐带：长厘米附着异常附注羊水量毫升注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔签名：六、产后记录姓名病案号日期产后日数乳腺子宫底高度恶露会阴附注签名乳量涨度乳头质量乳量：++ 充足 +足±不足七、产科出院记录姓名病案号入院日期出院日期预产期分娩日期年龄妊次产次入院主诉产前异常情况（包括治疗经过）：入院后待产情况临产异常情况分娩情况：顺产、手术产：麻醉手术指征：产式会阴情况切开撕裂其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况产后情况子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1.2.3.签名：日期：近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：?　　一、起草背景?　　近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。?　　二、主要内容?　　《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。?　　三、有关要求?　　一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。