乳腺癌保乳术治疗进展.docVIP

　　乳腺癌保乳术治疗进展 【摘要】 随着生物免疫学的 发展 ，对乳腺癌的认识也进一步加深。传统的根治术及全腋窝淋巴结清扫术受到了新的挑战，保乳术及前哨淋巴结活检的出现及临床 应用 进展迅猛发展。现将近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结活检术新进展作一综述。 【关键词】 乳腺癌 保乳术 前哨淋巴结活检术 　　随着“乳腺癌为一全身性疾病”新概念的产生的同时，人们逐渐认识到，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后 影响 不大； 现代 肿瘤 治疗 的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要 方法 之一［1］。乳腺癌外科治疗从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治术，逐渐向全身生物学改变为指导 理论 的防治方向发展。本文就近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结(SLN)活检术新进展作一综述。 　　1 保乳术的理论基础 　　Fisher等［2］提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床 研究 支持，从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的 时代 ，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术,再到改良根治术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。 　　2 保乳术的手术方式 　　主要有局部肿块切除、腺段切除和象限切除。象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除［3］，同时加上腋窝淋巴结清扫。 　　3 保乳手术的技术 问题 　　3.1 切口设计 　　应同时兼顾手术解剖的方便和术后的形体效果。按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6cm)。 　　3.2 切缘距瘤缘的距离 　　保乳术切除原发肿瘤时，切缘距瘤缘的距离非常重要，术后局部复发与手术切缘关系密切。一般认为切缘距瘤缘2cm即可［4］，但应保证切缘病检阴性［5］。有报道切缘阴性者，局部复发率仍在2%～8%，而切缘阳性者复发率更高［6］。但保乳术切缘距瘤缘的距离 目前 尚未统一，1～3cm都有报道。近年来，随着保乳术的广泛开展，放疗技术和设备的不断提高，不仅要求术中完整切除肿瘤，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0cm，切缘阳性者仅占5%，但肿瘤复发率仍很高［7］。NSABP和JCRT研究结果均显示，切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%；切缘距瘤缘1mm者，5年复发率为2%，二者差异无统计学意义。故手术中切缘送冷冻检查，不失为一种明确切缘安全度的可靠方法，术中对切除标本边缘的快速冷冻病理检查应为常规，是减少局部复发的措施之一。有证据表明，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，故在2次切除后切缘仍阳性者应行全乳切除。 　　3.3 术中瘤床放置金属标记定位 　　国外有学者主张，肿瘤局部切除后，直接缝合皮肤，瘤床处遗留一凹陷，以利于放疗。不同的观点则认为，肿瘤从腺体切除后，腺体及皮下组织最好并拢缝合，消除残腔，使近期乳房形体效果更佳。其不足是不能准确定位病灶区放射野，术后遗留的切口处瘢痕与瘤床位置是重迭？是平行？还是垂直？均不确定。采用瘤床放置金属标记的方法来解决这一问题，须术前向患者及家属说明放置金属标记的意义，征得同意后，于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。切口愈合后，在模拟机下依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部放疗，以确保放疗部位的准确。 　　3.4 腋窝淋巴结清扫 　　传统观点认为，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要组成部分。但现在认为腋窝淋巴结清扫可以改善预后的证据不足，所以是否行该手术仍有争议。目前比较一致的意见是，SLN活检阴性，可以不必行腋窝淋巴结清扫。另外，腋窝淋巴结清扫范围尚有争议，但多数学者认为腋窝淋巴结清扫有助于准确的病理分期，并可降低