CSP微创治疗探讨.ppt

剖宫产切口妊娠微创治疗探讨 景德镇市第二人民医院 周景俭 主要内容： １.概述 ２.发病机制 ３.临床表现 ４.诊断及鉴别诊断 ５.治疗现状及探讨 剖宫产瘢痕部位妊娠（ＣＳＰ）概述 １.孕囊＼绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠. ２.发生率１:２２１６－１:１８００，占异位妊娠的发病率的６.１％ ３.２０１０年２月WHO报告2007-2008剖宫产率46.2%。 国内近10年来CSP发病率上升：中国二胎政策实施、超声诊断率上升。 ＣＳＰ发病机制 尚不明确 普遍认为切口处内膜和肌层结构破坏＼局部纤维化＼局部血管形成差＼局部生化因子改变有关。 孕囊运行较快，憩室负压作用等 临床病理转归 Ｖｉａｌ提出切口妊娠的两种形式 １.一种是绒毛深植入瘢痕中，不断向肌层侵入，孕早期发生出血甚至子宫破裂，风险极大。 ２.一种是绒毛种植在原切口部位向宫内生长，有继续妊娠可能，但易发生胎盘黏连或植入，常常发生中晚期子宫破裂及其他严重并发症。 2016版指南提出CSP仅限于小于12周。大于12周用“宫内中孕、瘢痕妊娠、胎盘植入或前置等”名。 临床病理转归---1.胚胎早期停止发育  （1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜发育 不良，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道 出血而已。 （2）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时。出血淋漓或持续，时多时少，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂。③出血流入宫腔：容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管： 出血淤积在宫颈管内， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。  临床病理转归--2.胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 临床表现 子宫下段横切口剖宫产史. 停经史，或有不规则阴道出血. 有临床人流手术未见绒毛意外超声再发现或药流后出血淋漓不尽. 吸\刮宫术中异常出血而被发现. HCG升高或 人流术后ＨＣＧ下降缓慢而复查发现。 诊断（注重早期诊断） 1.病史：剖宫产史，停经，不规则出血 2.血HCG:用于治疗效果评估、或异常升高与滋养细胞疾病鉴别。 3.超声：可动态观察。早期明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键。 4.MR：可观察病灶与膀胱以及病灶内部结构。价格昂贵，不便于重复。 5.宫腔镜：往往为手术中诊断。 6.腹腔镜：往往为手术中诊断。 7.病灶或子宫切除的病理：金标准 鉴别诊断 不全流产 难免流产 宫颈妊娠，峡部妊娠 妊娠滋养细胞病 ＧＯｄｉｎ等超声诊断标准（１９９７）： １.宫内无妊娠囊 ２.子宫颈管未见妊娠 ３.子宫峡部前壁相当于原切口处可见妊娠囊 ４.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲薄或缺损 ５.底蜕膜附着处在切口处，CDFI丰富的血流信号。 （2016版）中华医学会计划生育分会指南 CSP典型超声：1.宫内无妊娠囊２.子宫颈管未见妊娠３.子宫峡部前壁见妊娠囊４.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲缺损５.底蜕膜附着在切口处，CDFI丰富的血流 特殊类型： 宫腔内见孕囊,种植在切口处，CDFI血流丰富。 特殊类型：孕囊在宫颈管，着床在切口处。（取决于切口瘢痕的位置） 鉴别诊断 1.宫颈妊娠;宫颈膨大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。 2.宫颈内口关闭。胚胎组织不超过宫颈内口。 3.滋养血管来源于宫颈管腔。 MR可以清楚显示病灶局部解剖关系，以及显示内部结构。 尤其对包块型的鉴别诊断有帮助。 鉴别诊断： 超声分型：（按部位） 1.孕囊型－内生型、外生型。早期以孕囊型为主。 2.不均质包块型--孕囊型的后期表现。胎停、流产、术后遗留血凝块。 3.胚胎型--中期妊娠以后 随着超声早期介入，孕囊型增多，包块型有所减少 超声分级（按血流） 0级---未见明显血流。 1级---1~2个点状血流、管径小于1毫米。 2级---3~4个点状血流、1~2条血管、面积大于病灶 1/2. 3级---4个以上点状血流，3条以上血管，血管之间相通交织成网，半环状血流。 2016版指南根据孕囊生长方向、与膀胱间肌层厚度分型 1型：1.孕囊部分着床瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达