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医疗核心制度解读与执行 钦州市第一人民医院 普外三区 余居殿主治医师 本院医疗核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 手术分级管理制度 医师值班与交接班制度 医疗技术准入制度 手术安全核查制度 手术风险评估制度 用血审核制度 查对制度 医患沟通制度 护理分级制度 住院病历书写规范与管理制度 门诊病历及处方书写规范与管理制度 首诊医师负责制度 一、第1次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和 转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。 二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师应积 极治疗或提出处理意见；诊断尚未明确的病人应在对 症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首 诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病 人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 首诊医师负责制度 三、对急、危、重病人的处理 （一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同 人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救 时机。 （二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任 主持抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊 并报告医务部组织会诊。 （三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安 排医务人员陪同护送。 （四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院； 因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按《转院、转科制度》 执行并对病人的去向或转归进行登记备查。 （五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主 管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢 救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应 的处理并及时做病历记录。 首诊医师负责制度 四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科 上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见， 由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不 得推诿。 六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的 病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 首诊医师在处理病人，特别是急、危、重病人时，有组织 相关人员会诊、决定病人收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述 规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责 任。 三级医师查房制度 一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、副主 任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、科主任（正、副主任医师）每周查房2次，查房应 有住院医师、病区护士长和相关人员参加；主治医师 查房每日1次，查房应有住院医师和相关人员参加。住 院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早中晚查 房。 三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并 及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主 任医师）临时检查病人。 三级医师查房制度 四、对新入院病人，住院医师应立即诊治病人，主治医师 应在24小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副 主任医师）应在48小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、 处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即 请示上级医师并积极处理，上级医师迅速查看病人并对病 人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院医师在6小时内 完成查房记录。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项 有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师 要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解 决的问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可根据 情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明 确的指示 三级医师查房制度 六、查房内容： （一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。 （二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；检查病历；了解病人