内江苏家桥医院评价标准与细则.doc

苏家桥医院评价标准与细则 基本条件 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一）科室设置（20分） 1、临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。（城区医院是否设产科由卫生局确定） 12 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、现场查看。 1.临床科室每缺1科扣2分。 2.医技科室每缺1科扣1分。 3.行政科室每缺1科扣1分。 2、医技科室：至少设有药房、检验室、X光室、消毒供应室。 4 3、行政科室：至少设有医务科、信息统计（档案）室、财务科。 4 （二）床位设置（5分） 住院床位总数20张以上。 5 查看实际开放床数量。 少于20张不得分。 （三）人员配备（20分） 1、每床至少配备0.7名卫生技术人员。 6 1、查看机构人员花名册。 2、查看专业技术人员资质证书。 每项指标不达标扣相应分值。 2、病区护理人员床位比≥0.4：1。 8 3、人员职称要求：至少有1名副主任医师，2名主治医师、5名临床医师、2名护师和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 6 （四）房屋面积（10分） 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≥1000平方米。 10 现场查看土地使用证、建筑许可证。 每床使用面积小于45平方米扣5分。 业务用房面积少于1000平方米扣5分。 （五）设备配置（15分） 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、血球计数仪、生化分析仪、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 15 现场查看。 每缺少一样设备扣1分，扣完为止 医疗工作质量 （一）病房质量管理内科部分（60分） (1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 5 到病房检查： 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。 无治疗小组扣1分；发现一例病人无诊疗计划扣1分。 (2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 5 检查病历，主治以上职称医生直接参与对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主治医生未对病人的治疗、诊断及医疗安全提出意见。一例扣1分。 （3）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 26 1、检查医院制定医疗核心制度。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　2、查10份出院病历，其中死亡病历≥1份。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，执行各项核心制度，病历书写合格率应达到90%以上。 1、缺一项制度扣1分。　　 　　　　　　2、查10份病历，一项制度不执行扣1分。 (4)严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。 6 1、抽考2名住院或主治医师基本操作掌握情况。 1人不掌握扣1分，操作不规范扣2分。 (5)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 18 抽查现院病历5份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方案是否合理、病情分析是否到位；调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知；及时分析辅助检查结果并有记录；临床用药依据充分。 无告知每项扣1分；辅助检查结