北医李睿医考：危重症急性期的营养支持.docx

官网： 需要在重症监护病房（ICU）接受重要器官支持的危重症患者常有食欲不振，并且可能数天至数月都无法自主进食。除非经肠道或静脉为这些患者提供宏量营养素，否则他们的能量缺乏将日益累积，并迅速导致肌肉萎缩和不良预后。 危重症患者急性期的分解代谢反应较健康个体因饥饿诱发的反应更显著，因为急性病患者的能量缺乏常合并肢体的固定及明显的炎症和内分泌应激反应。危重症期间发生的重度骨骼肌萎缩和肌无力可导致机械通气和康复时间延长。 在许多研究中，危重症患者的能量缺乏程度与ICU入住时间呈强相关，并且与感染并发症发生率和死亡风险增加相关。但直到最近，这些因果关系仍未明确，因为目前已发布的有关向ICU患者提供营养支持的推荐主要建立在观察研究或小规模干预研究的基础上。 最近，一些随机对照研究结果的公布使得重症监护营养领域重新受到关注，并掀起了新一轮有关ICU营养问题的讨论。来自比利时鲁汶大学临床部和重症医学实验室的Michael P. Casaer博士和Greet Van den Berghe博士在3月出版的NEJM上发表了一篇综述，将一些较新的证据与较早的高水平证据进行整合，用以提出有关危重症急性期营养支持的推荐。现将内容编译如下。 该综述重点关注了符合以下标准的随机对照研究证据：采用盲法分配研究组；样本量足以检测出预设的治疗效果；患者选择和随访方法的描述清晰；有统计学分析方案且预先设定终点；进行意向性治疗分析且充分控制混杂的风险因素（表1）。如果此类证据不存在，则明确需要进一步研究的不确定领域。 表1. 危重症患者营养干预的随机对照试验 营养干预 原理 高质量证据 参考文献 危重症急性期肠内营养与无人工营养比较防止肌肉萎缩、无力和感染以促进康复无法评估无法评估入住ICU第1周内增加肠内营养早期防止热量不足以促进康复对营养状况良好的患者无明确益处 Martin et al., Doig et al., National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network, Needham et al., Arabi et al., Montejo et al., Reignier et al.使用促胃肠动力药或幽门后鼻饲早期防止热量不足以促进康复不确定 Davies et al., Acosta-Escribano et al.入住ICU第1周内补充静脉营养 早期防止热量不足以促进康复 较高剂量对未经选择的接受部分肠内营养的患者无明确益处或害处；对肠内营养有禁忌的患者不确定Casaer et al., Heidegger et al., Doig et al.给予更多蛋白质（0.8 g/kg/day） 节约内源性蛋白质以促进康复无法评估无法评估给予谷氨酰胺 条件必需氨基酸缺乏的再补充以降低死亡率 不确定，较高剂量可能有害 Wernerman et al., Andrews et al., Heyland et al.给予抗氧化剂 预防器官衰竭 无明确益处；就硒而言，可能依赖其剂量和先前的缺乏状态Heyland et al., Alhazzani et al.给予具有抗炎作用的脂质 预防器官衰竭 不确定 Pontes-Arruda et al., Umpierrez et al., Rice et al.肠内营养 1、开始的时机 食欲不振是重度疾病急性生理学反应的一部分。动物和人类研究显示肠内营养素有助于维持肠道粘膜上皮的完整性，这一发现为危重症早期开始肠内营养提供了理论基础。在观察研究中，早期接受鼻饲的ICU患者较未接受鼻饲的患者预后更好。然而，早期无法提供肠内营养可能是疾病严重度的一个指标（如，可以鼻饲的患者较无法鼻饲的患者病情轻），而非介导并发症和预后不良的因素。 因此，第一个需要阐明的问题是来自方法合理的随机对照研究的数据是否支持在危重症急性期的早期开始肠内营养。对6项小规模研究共234例ICU患者的荟萃分析显示，即刻开始肠内营养与延迟肠内营养相比有生存获益。遗憾的是，该荟萃分析中的单个研究质量不高。例如，在3项研究中，对照组在入住ICU后24小时内接受了静脉营养，这可能给结果的阐释带来困难。 早期开始肠内营养而非静脉营养的理论依据是较早的随机对照研究发现肠内营养的感染风险较低，在那个年代，研