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建筑起重机械设备安装告知表 安装单位（章）： 编号： 基 本 情 况 设 备 名 称 塔式起重机 规格型号 QTZ63(TCT5010) 工 程 名 称 家喻五洲8号地块 工程地址 安顺市西秀区家喻五洲 工程项目经理 联系电话 设备备案编号 施工总承包单位 七冶土木建筑工程有限责任公司 监理单位 贵州宇建工程管理咨询有限公司 安装单位 贵州昌鹏建筑机械有限责任公司 资质证书编号 D352007542 安全生产许可证编号 （黔）JZ安许证字【2010】000926 首次安装高度 29m 最终使用高度 m 安装时间 联系人 陈江 联系电话 相 关 资 料 审 查 序号 必须具备的资料 结果 特种作业人员及相关人员 1 建筑起重机械产权备案表 工 种 安装人员 上岗证号 2 安装单位资质证书及安全生产许可证副本 √ 特种作业人员 金方强 黔G052015035435 3 安装单位特种作业人员名单及证书 √ 陈江 黔G052015035434 4 建筑起重机械安装工程专项施工方案 √ 陈湖 黔G052015035433 5 安装单位与使用单位签订的安装合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 √ 吴玉春 黔G052015035437 6 安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 √ 陈志军 黔建安C（2013）0015158 7 建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案 √ 安全员 虞开伟 黔建安C（2013）0014764 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 √ 9 产品使用说明书 √ 安 拆 负责人 高传伟 黔建安B（2014）0015014 上述资料已经安装单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行！ 安拆负责人签字： 工程项目经理签字： 项目总监签字： 安装单位（章） 年 月 日 施工总承包（使用）单位（章） 年 月 日 监理单位（章） 年 月 日 建筑安全监督部门（章） 年 月 日 说明：本表一式四份，建筑安全监督部门、施工总承包（使用）单位、监理单位各一份，建筑起重机械安装单位自留一份。  贵州省建筑起重机械 使用登记申请表 申请单位：七冶土木建筑工程有限责任公司（盖章） 申请日期： 年 月 日 贵州省建设厅 制 设备名称 塔式起重机 型号 QTZ63(TCT5010) 产权单位 产权企业注册地 设备登记注册编号 登记注册机关 工程名称 家喻五洲8号地块 工程地址 安顺市西秀区家喻五洲 建设单位 工程规模 监理单位 贵州宇建工程管理咨询有限公司 总监姓名 工程总承包单位 七冶土木建筑工程有限责任公司 资质与等级 安全许可证编号 总包单位项目经理 安全资格证书编号 登记申请（设 备使用）单位 资质与等级 安全许可证编号 分包单位项目经理 安全资格证书编号 设备安装时间 预计拆除时间 设备安装承包单位 贵州昌鹏建筑机械有限责任公司 资质与等级 起重设备安装工程专业承包叁级 安全许可证编号 （黔）JZ安许证字【2010】000926 安装单位负责人 陈春兰 安全资格证书编号 黔建安A（2013）0003565 安装项目负责人 高传伟 安全资格证书编号 黔建安B（2014）0015014 检测检验单位 广东中安检测有限公司 检测结论 合格 设备安装次数 本次安装登记次数 使用登记机关意见： 使用登记编号： 使用登记机关： （盖章） 使用登记时间： 年 月 日 申请(设备使用)单位意见 经检验检测机构检验合格后，由施工总承包单位、设备使用单位、安装单位、监理单位和出租单位共同验收和试运行，未发现异常，我方同意办理使用登记手续。 项目负责人（签字）： 年 月 日 总承包单位意见 项目负责人（签字）： 年 月 日 设备安装单位意见 项目负责人（签字）