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江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表 （-1）（社区） 登记日期： 年 月 日 名称 参保人员登记信息（以下由参保人员填写） 户主姓名 户籍所在地 户主出生日期 户主身份证号 家庭人数 拟参保人数 特殊人员人数 固定电话 移动电话 邮编 缴费方式 现金缴费（ ） 银行代扣代缴（ ） 姓名 性别 身份证号 人员类别 参保类型 参加险种 特殊人员证号 户主签字 签字日期 参保人员缴费核定信息（以下由服务平台填写） 参保人员 人数 基本医疗保险缴费标准（元） 全险（基本+大额补充）缴费标准（元） 缴费额（元） 大学生 中小学生和少年儿童 中小学生和少年儿童低保 中小学生和少年儿童重残 一般城镇居民参保 城镇居民低保 城镇居民重残 低收入家庭60岁以上老年人 其他困难人群（注明具体人群） 家庭累计参保人数 缴费合计（元） 审核人（签章） 核定日期 服务平台意见（盖章） 医疗保险经办机构审核信息 （以下由医疗保险经办机构填写） 审核意见 审核人 审核时间 复核意见 复核人 复核时间 经办机构意见（盖章） （表格用途：本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写； 2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记的人数；3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保低收入家庭60岁以上人员的人数； 4、人员类别：学生和少年儿童、学生和少年儿童低保、学生和少年儿童重残、城镇居民、城镇居民低保、城镇居民重残、低保家庭60岁以上老人（简称低保老人）5、参保类型：新参保、续保； 6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本）全险大额补充保险； 7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、低保家庭60岁以上老人的证件号码； 8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入家庭补贴的人员人数。 登记日期： 年 月 日 （以下由社区服务平台填写） 服务平台编号 　 　 　 　 　 　 　 　 （以下由社区服务平台填写） 参保人员 人数 基本医疗保险缴费标准（元） 全险（基本+大额补充） 缴费标准（元） 缴费额（元） 大学生 　 　 　 　 中小学生和少年儿童 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （以下由医疗保险经办机构填写） 审核意见 　 　 　 　 　 　 　 填表人： 填表日期： 年 月 本表为城镇居民居民医疗保险登记时填写