血脂相关性心血管剩留风险的控制南昌大学第一附属医院心内.ppt

内 容 一、血脂代谢与临床 二、血脂相关性心血管剩留风险 三、血脂相关性心血管剩留风险的控制 脂蛋白 脂质的作用 小而密 LDL更易致动脉粥样硬化 难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18） 高TG 的致AS作用： (1)流行病学研究证实TG 是独立的危险因子，一些临床试验结果也表明降低TG 能减少急性冠状动脉事件的发生。 (2)高TG 血症可通过脂质交换改变LDL、HDL 的组成、代谢,引起HDL-C 降低、小密LDL( sLDL) 升高，三者在代谢上联系密切，称为致AS 性脂蛋白表型( ALP) 或脂质三联症( lipid triad) ，ALP 是有高度致AS 的脂质紊乱状态。 (3)高TG 血症及脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇酯的残粒。后者也有较强的致AS 作用，与冠心病关系密切， 血脂异常的分类 高胆固醇血症: 血清总胆固醇（TC) 水平增高 混合型高脂血症：　 血清总胆固醇（TC)与甘油三酯(TG)水平增高　 高甘油三酯血症： 血清甘油三酯 (TG) 水平增高 低高密度脂蛋白血症： 血清HDL－C水平减低 调脂药的分类 1、降TC/降TC及兼降TG （1） HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）：抑制胆固醇的合成 （2）胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）： （3）胆酸螯合物（树脂）：阻止肠肝胆汁酸循环 （4）脂质抗氧化剂（普罗布考）：抑制ApoB和LDL合成，促进LDL分解 2、主要降TG，兼降TC （1）贝特类：激活脂蛋白脂酶，促进TG水解 （2）烟酸及其衍生物：抗脂肪分解 (3)多烯脂肪酸类(ω-3脂肪酸):通过调节VLDL和乳糜微粒代谢降低血清TG水平 贝特类特点 特点： 降低TG 增加有保护作用的HDL-C 将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C 降低餐后血糖 降低纤维蛋白原 增加抗凝剂的效力 降低血尿酸 (四）血脂相关性剩留风险的机理 机理与致AS性血脂异常密切相关 高LDL-C 、高TG和低HDL-c血脂异常被称为致动脉粥硬化性血脂异常，是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险中的重要因素。 在2型糖尿病和代谢综合征患者中，高TG和低HDLc常伴随存在。 致AS血脂异常的作用机制 致AS血脂异常以TG和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征,高TG是致AS性血脂异常病理生理机制中的核心因素。 高TG血症致AS可能与sLDL增多、VLDL残粒增加、乳糜微粒残粒增加以及HDL-C降低，凝血纤溶系统改变等因素有关。 当TG＞1.70mmol/L时，具有较强致AS作用的sLDL水平升高；而大颗粒HDL含量减少，具有抗AS作用的HDL成熟代谢过程受阻。sLDL难被LDL受体识别，经正常途径清除不充分，且sLDL易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL，优先被巨噬细胞吞噬变为泡沫细胞，构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核心。因此，如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成，冠心病的风险就会升高。 （1）、斯坦福5城市项目（The Stanford Five City Project）是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教育的长期研究。应用梯度凝胶电泳测定LDL颗粒直径。结果发现，CHD患者的LDL颗粒直径比非CHD患者的小，随着LDL颗粒直径减小，CHD患者人数逐渐增加。即使在包括吸烟、非HDL-C、收缩压、TG、HDL-C及BMI等变量的逐步条件性逻辑回归模型中，LDL颗粒大小仍具有较高的统计学显著性，LDL颗粒直径是CHD风险的有效监测因子。 TG增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风险之间也存在密切关系。 研究表明，TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素，且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。 TG和富含TG的VLDL可促进白蛋白尿进展，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的风险独立相关，TG/HDL-C比值升高与MAU进展独立相关。 高TG与自主神经病变也显著相关。 （2）、胆固醇和复发事件（Cholesterol And Recurrent Events，CARE）和普伐他汀对缺血性疾病的长期干预（Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease，LIPID）研究显示，高TG是