斜视新概念、手术目的、原则.doc

斜视手术的新概念 手术的目的与原则 一、斜视手术的目的 1、双眼视轴平行—正位视 2、建立正常的视网膜对应关系 3、双眼单视功能的恢复与再建 二、手术原则 1、对术者的要求（熟悉眼的解剖生理功能、动作轻巧准确） 2、手术的依据 （1）经非手术治疗无效或不理想时。 （2）余视度：水平斜视8°以上（15°）垂直5°以上或10°以上。 （3）斜视角稳定。 3、手术时机 （1）斜视角恒定 （2）非调节性斜视 （3）先天性斜视 （4）双眼视力良好 （5）异常视网膜对定 （6）斜视角大 （7）无全麻禁忌 （8）无药物过敏 4、以下情况应待时机手术 （1）间歇性斜视 （2）调节性斜视 （3）后天性斜视 （4）单眼或双眼弱视 （5）正常视网膜对应 （6）小度数斜视 麻醉 斜视手术时采用何种麻醉方式（全身麻醉或局部麻醉），很大程度上取决于病人的需要但也受医生的经验和爱好的影响。 一、局部麻醉 （一）表面麻醉 （二）结膜下浸润麻醉 （三）球后阻滞麻醉 二、全身麻醉 （一）氧化亚氮（笑气）弱吸入麻醉药，有强镇痛作用。诱导迅速，无兴奋期；药物在体内不与 血红蛋白结合，仅溶于血浆，停吸后2-3分钟即可排出大部分药物，苏醒快而平顺；药物本身对 肝肾功能无影响；不影响心血管功能，不引起血压及心率的改变；对呼吸道无刺激作用，不引起 分泌物增加，故广泛应用于各种大小手术。 （二）氯胺酮分离麻醉 氯胺酮诱导极为迅速，无兴奋期，注射后几乎立即产生深度镇痛，但不伴有深度知觉囊失，被称 为分离麻醉。氯胺酮对肝肾功能及电解质平衡物无不良影响，可使血压及心率轻度上升，对呼吸影响轻微，偶有一过性短暂的呼吸抑制。用氯胺酮后，唾液分泌增加，在麻醉前必须给于定量的阿托品，氯胺酮无松弛肌肉的作用。用氯胺酮麻醉时作被动牵拉试验时应注意到这一点。 斜视手术的设计和手术量 （一）斜视手术的一般规律和原则 1、患者的年龄愈小，斜视角愈大，则手术效果愈好。 2、眼外肌的大小，强弱和节制勒带的状态与手术效果有密切关系。 3、减弱与加强术相比较，减弱术优于加强术。 4、减弱术合并加强术是最有效的手术，在同一眼上同时行减弱术和加强术（直接对抗肌）能产生相辅相成的作用，比分次手术效果好。 5、具有一定的融合功能者，术后效果容易稳定，远期手术效果好。融合范围愈大，手术的安全度也愈大。 6、调节性内斜视的手术仅限于矫正非调节性部分，因此儿童应在睫状肌充分麻痹下准确验光，合理配戴矫正眼镜，I2～24周待排除调节因素后，根据其偏斜度再决定手术与否及手术量。 7、矫正儿童斜视应考虑其发育特点，一般情况下，内斜的手术即刻效果应保留小于10°的内隐斜，有利于远期的正位，如果内斜视即刻效果为正位，则远期多为过矫、呈外斜、外斜视的即刻正位，多为远期的欠矫。 8、手术眼的选择 原则上选择视力不良眼或非主导眼（也有人主张做在主导眼上，认为这种考虑更符合眼外肌的神经支配定律）有眼球运动亢进或不足时，以选做运动异常眼为原则。 9、睑裂小的一只眼应少选择加强术，睑裂大的一只眼应少行后退术。 10、对称性手术 手术目的是使双眼运动对称，对手术前原有的平衡条件不应破坏。 11、重度弱视患者的手术效果不易予测。 12、垂直偏斜伴有水平偏斜时，应针对其主要矛盾进行手术设计。 13、婴幼儿斜视手术的最小年龄应根据具体情况而定。先天性机械因素所致的斜视，如节制韧带异常及肌肉筋膜异常等固定性斜视有尽早手术，婴儿型斜视应于生后六个——1.5岁时手术以利于双眼视的建立。幼儿斜视手术安全年龄（最早）以2岁为宜。对单眼性内斜视应先试用安全的遮盖法，密切观察下使其成为交替注视后再考虑手术。小度数斜视、间歇性斜视以及斜视角不稳定者不应急于手术。对发病较晚有儿童斜视手术可在3～6岁期间进行。 14、如有弱等应先治疗弱视，待双眼视力平衡后再进行手术。 （二）手术的选择 做哪一根或哪几根眼外肌。决定最适合的手术方案之前，应对临床检查结果作出正确分析和估价，然后根据患者本人情况考虑手术的种类以及肌肉的后徙和截除量而不是用一种常规方法对待所有的内斜或外斜。 （三）眼球运动的分析 选择适合手术方案的最重要的一项是患者的双眼运动检查。绝大多数共同性斜视都有眼球运动异常，内斜视的眼球运动异常较外斜视者更为多见。斜视手术是要平衡眼球的运动量从而自发的消除斜视。内转过强而外转正常的内斜患者则大量后徙内直肌而截除少量外直肌，如果外传明显不足则最大量地截除外直肌合并小量内直肌后徙。如果眼球运动既不过强也无不足则重点应放在加强方面。 （四）对称性抑制或非对称性手术 即在双眼的同名肌做同样的后徙或截除。非共同性不存在时，手术不应造成非共同性，当非共同性明显存在时则不应做对称性手术。应当做平衡手术而不是对称性手术。后徙合并截除容