早产儿呼吸管理.pdfx.pptVIP

同步通气应注意的问题 ? 表面活性物质应用后要合理控制PIP，避免 过大的潮气量导致高压性肺损伤。 ? 在撤机时PSV，促进自主呼吸，降低呼吸功， 减少呼吸对血压的影响。 早产儿无创通气 ? 温和，减少和缩短有创机械通气。 ? 早期鼻道持续正压通气（NCPAP）可减少有 创通气。 ? NCPAP是最早用于治疗RDS方法之一。 ? N-PSV，N-SIMV成为可能。 ? N-SIMV拔管失败率是NCPAP的1/3。 NCPAP ? ? ? ? ? ? 吸气期恒定的正压气流吸气气流?TV↑ 改善顺应性，吸气省力，自觉舒服。 呼气气道内正压，帮助形成和维持FRC 防止和逆转小气道闭合和肺泡萎陷。 减少呼吸道阻力，降低分流量?PaO2增高。 减少早产儿对机械通气的需要。 NCPAP适应症 – 所有生后有自主呼吸RDS的早期治疗 – 面罩给氧时FiO20.4，PaO250～60mmHg – 所有呼吸困难的新生儿 – 早产儿频发呼吸暂停 – 拔除气管插管后应用 NCPAP失败，何时应气管插管？ ? FiO20.6时，氧合仍不能改善。 ? pH7.25且PaCO260mmHg ? 每小时发生1次以上需要刺激才能恢复的呼吸暂 停。 ? 解决因张口带来的大量漏气，不合适的鼻塞。 52% 30-31周 74% 28-29周 88% 26-27周 91% 23-25周 RDS发生率 胎 龄 早产儿RDS的管理 ? 2006年RDS发生的数据： Vermont Oxford新生儿 协作网RDS的定义 ? ? ? ? 吸空气时PaO2：50 mm Hg 出现中央性紫绀、吸氧才能维持Pa0250 mm Hg 同时有典型的X线胸片表现。 因早期干预，经典的RDS已不多见。 RDS治疗的目标 ? 尽可能增加存活率， ? 使潜在的不良反应最小化。 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2013 版 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一 2013版 ? 对患有RDS的新生儿应尽早给予天然制备的 肺表面活性物质 (A级证据). ? 早期治疗性应用肺表面活性物质是RDS的标 准治疗，而非早期预防，并需注意某些新生 儿在产房就需要急救治疗(A级证据) ? 在RDS病程早期新生儿就应该给予肺表面活 性物质急救治疗。建议对于胎龄小于26周且 吸入氧浓度大于30%和胎龄大于26周且吸入氧 浓度大于40%的新生儿进行急救治疗(B级证 据). 肺表面活性物质治疗 ? 在急救治疗中使用初始剂量200mg/kg的固尔苏优 于初始剂量100mg/kg的固尔苏或beractant(牛肺 磷脂)(A级证据). ? 有条件的情况下需考虑采用INSURE技术， 即气管插管-使用肺表面活性物质-拔管 使用CPAP(B级证据). ? 如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需 要机械通气，需使用第二剂或第三剂肺表面活性 物质 (A级证据). 无创辅助通气 ? CPAP ? 气泡式 ? Flow driver ? 鼻塞式/ 面罩式 ? 经鼻间歇正压通气 NIPPV ? 双相气道正压通气BIPAP ? 同步NIPPV ? 高流量鼻导管 43 无显著差异 (A级证据) CPAP 建议 ? 所有存在RDS高危因素的新生儿都应给予CPAP，如 胎龄30周且不需要机械通气的患儿，直到进一步 评估临床状况 (A级证据). ? CPAP的装置并不是关键。双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻 塞更好，至少给予6cmH2O的压力 (A级证据). ? 患有RDS的新生儿应考虑给予早期肺表面活性物质 联合CPAP治疗(A级证据). ? 根据一项NIPPV研究的证据显示，对于使用CPAP无 效的新生儿可考虑NIPPV，但两者对于远期预后并 44 机械通气的肺损伤 机械通气对挽救危重早产儿起到积极的作用。 气压伤和容量肺损伤很难避免，肺水肿、炎性反 应和肺纤维化。 高频通气和常频通气均难以避免。 呼吸机相关性感染。 机械通气在BPD的 形成中的作用。 RDS--CPAP or surfactant or both. 气管插管+机械通气+PS 早产儿死亡率明显下降。 创伤性，气道损伤和BPD增加 nCPAP：温和的呼吸支持形式的，可减少MV的必要。 选择呼吸支持的模式： 胎龄、RDS程度。 InSurE的特点 有限的医疗资源，提高RDS的存活率。 减少机械通气的气道损伤，减少BPD的发生。 减少其他医源性疾病，如感染等。 减少住院时间和住院花费。 InSurE减少BPD发生 BPD成为影响预后的主要因素。 改善呼吸管理 预防和减少BPD的发生称为InSurE的亮点。 减少长时间机械通气 气压和容量肺损伤是BPD的主要原因。 早产