2011质控.docVIP

2011年医疗质控方案实施细则 一、目的: 我院在长期的医疗质量控制工作实践中已形成了一整套的有关的质量控制体系和管理制度，但实际工作中仍常常出现执行不力、落实不到位的现象。我们对医院近年来医疗质量控制进行了回顾性分析和研究，针对在管理工作中发现的重点和难点问题以及发生频率较高的问题调整质量控制方案并制订实施细则，加大执行力度和处罚力度，目的在于强化医疗质量提高医疗安全，进一步规范医务人员的医疗行为，促进临床诊断、治疗的科学化、规范化和标准化，提高医疗质量，切实保障医疗安全。 二、重点管理内容： 1、医疗核心制度 2、患者诊疗流程、规范 3、急救绿色通道管理 4、危急重症患者及疑难病例的管理 5、危急重症抢救程序与诊疗规范 6、围手术期管理 7、合理检查、合理用药 三、实施细则及处罚标准（按100分标准计算） 项目 基本要求 缺陷内容 处罚标准(分) 医疗核心制度30分 首诊医师负责制度：5分 按诊疗流程规范做好患者的接诊及分流工作，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属于他科疾患，应介绍患者到相应专科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师必须对患者全程负责 首诊医师拒接诊治患者或出现推诿患者现象 1.0/次 如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者。 1.0/次 对疑难病例，首诊医师未及时请示上级医师。 1.0/次 对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。 2.0/次 三级查房制度：5分 严格按三级查房要求和规范进行，保证查房次数，解决诊疗工作中的实际问题，重度解决诊疗中的疑难问题，提高诊疗水平。 查房次数不足每少一次。 0.5/次 查房前准备工作不足,查房形式不规范。 0.5/次 48小时内缺上级医师查房记录。 0.5/次 上级医师查房记录无具体内容或记录不规范，查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用。 0.5/次 未执行上级医师意见。 0.5/次 “CD”型病例或危重病人缺科主任查房记录。 1.0/次 医疗核心制度30分 疑难病例会诊讨论制度：5分 按规定时间进行会诊讨论，讨论由科主任或副主任以上医师主持，详细记录会诊内容并落实会诊意见，会诊医师必须为主治以上医师（急会诊除外），在24小时内完成。 未按规定进行科内会诊或科间会诊或请院外专家会诊。 0.5/次 会诊讨论不及时， 0.5/次 病历中缺会诊讨论记录。 0.5/次 会诊形式不规范，会诊前准备工作不充分。 0.5/次 患者诊断不明时超过72小时仍未进行会诊 1.0/次 先执行会诊意见。 0.5/次 会诊医师不具备会诊资料，每发现一次。 0.5/次 死亡病历讨论制度：3分 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师主持，并按规定记录在病历中。 死亡病例未讨论。 1.0/次 讨论时间超过规定期限。 0.5/次 死亡讨论形式不规范 0.5/次 病历中缺讨论记录或记录不规范。 0.5/次 死亡讨论无上级医师签名。 0.25/次 交接班制度：2分 科室建立医师交接班记录本，每班进行交接，并记录；危重病人实行书面和床头双交接班；值班医师坚守工作岗位。 危重病人未实行床头和书面双交接班。 0.5/次 值班医师未坚定岗位，出现脱岗。 1.0/次 交接班本出现漏交现象。 0.25/次 交接班本记录不规范。 0.25/次 危重病人管理制度：5分 科室应建立并落实“危重病人管理制度“，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”加强对危重病人的管理及观察，体高处理急危重患者的应急反应能力，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。及时进行全科讨论，履行报告制度，对难以处置的危重患者及时上报。 缺科室处理急危重症患者的应急预案。 0.5/次 科室人员对急危重症患者的应急预案不熟悉，出现应急情况时忙乱无章。 0.5/次 缺抢救设备操作流程。 0.5/次 科室人员不能熟练操作相关抢救设备。 0.5/次 对急危重症患者未按制度要求按时、按程序处理。 0.5/次 未按规定履行报告义务， 1.0/次 未由主治医师以上的主持抢救 1.0/次 未按规定及时下病危通知书，并履行告知义务或告知不全。 1.0/次 谈话告知制度：5分 科室根据本科情况,对需要患者知情同意的诊断、治疗和操作项目列出目录，各级医师均应熟悉目录内容;在诊疗过程中各级医师必须充分尊重患者的知情同意权,履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务。 科室未列出告知目录 1.0/次 各级医师对告知内容不熟悉或简化告知流程。 1.0/次 未落实告知程序或