2012年3月康复科护理业务.pptVIP

2012年3月康复科护理查房 脑梗死患者的压疮护理 黄燕 * 查房目的 1 掌握压疮的定义，分期 2 如何进行压疮的局部评估 3 了解影响压疮的因素 4 掌握压疮的护理知识 * 病例汇报（黄燕） 患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分 。 既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。 现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮？（骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2） 辅助检查异常：低钾血症 轻度贫血 房颤 现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复， 压疮给予清创换药处理一天三次。 现存护理难点：1压疮分期不明确 2患者压疮换药困难 3压疮护理动态评估较难实现 4患者家属不配合工作家属沟通困难5基础护理落实困难 * 压床的定义？（赵晓娇） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 * 压疮分期及各期临床表现（杨雯） Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就属于此期 Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道 * 压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳） 最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为： 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期 * 压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳） 1 可疑的深部组织损伤： 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 * 2不明确分期 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） * 压疮的局部评估（李彦娜） 压疮患者评估内容包括 1. 现压疮的大小 骶尾部3.5*4.0 左侧髋部2*2.3 左大腿内侧3.5*4.0 左侧背部1.8*1.5 左足背外侧2*2.2 较前有所减小 2.分期 三期 3.形状 椭圆形 4.部位 5.渗出液量较前有所减少，色黄 6. 有感染症状，患者出现体温升高，现给予抗炎补液治疗 7. Braden危险因素评估 根据Braden评分现患者属于高危患者 * 压疮的影响因素(史美蓉) 1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力存在是首要因素 Braden Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 * 2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致剪切力的发生几率增大 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 * 压疮的影响因素(刘苗苗) 3.摩擦力患者基