肺血栓栓塞症的诊断与治疗汇编.pptVIP

肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboemboLism, PTE）是涉及临床内、外、妇、肿瘤、神经等各科疾病的一种严重合并症，其发病率及病死率均高，临床上漏诊与误诊情况严重。近年来，PTE已引起临床各科的极大关注和重视。 一、名词和定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction, PI）。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。PTE常为DVT的并发症。 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），为VTE的二种类别。 三、病因 （一） 血栓性静脉炎：周围静脉特别是下肢深层静脉血栓脱落，是PTE栓子的主要来源（约占50%~90%）。特别是从帼静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。 右心腔来源的血栓所占比例较小。周围性血栓性静脉炎、PTE和肺梗死被视为同一疾病的三个过程，而血流淤滞、静脉损伤和高凝状态是促进静脉血栓形成的三个主要因素。 1、血液淤滞多发生于长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心力衰竭或妊娠。 2、静脉损伤见于外科、妇科手术、骨折、外伤、烧伤、股静脉穿刺及插管等，当血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，释放某些趋化物质，如补体C3aC5a，血浆酶原激活剂和kalli、krein等进一步促使凝血和血栓形成。 3、高凝状态见于肿瘤患者，真性红细胞增多症、溶贫性贫血、脾切除术后血小板增多，SIE及口服避孕药者。口服避孕药的妇女静脉血栓形成PTE的发生率比不服药者高4~11倍，避孕药内成分之一雌激素，可引起末梢血管扩张，血流缓慢及血管内皮病变从而产生凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统的活化。 实验室检查显示在反复发生深部静脉血栓的患者中有血小板、凝血过程及纤维蛋白溶解的异常。 上述三个因素，特别是血流淤滞，共同导致血栓形成脱落后导致的PTE。 栓子脱落的诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。 （二）心脏病：为我国PTE的最常见病因。在急性心肌梗塞患者中深静脉血栓发生率约为15%~20%，年龄大于75岁者尤为多见。 （三）肿瘤：在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病较多。恶性肿瘤并发肺栓塞仅有1/3为瘤栓，其余均为血栓。 （五）危险因素（见表1、见表2） 表1 VTE的原发危险因素* 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibodys syndrome） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 注：*括号内数字为该人群中发生VIE的百分率（下同） 创伤/骨折 髋部骨折（50%~75%） 脊髓损伤（50%~100%） 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（10%~30%） 冠状动脉搭桥术（3%~9%） 脑卒中（30%~60%） 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 临床上对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PIE的意识。 四、病理 PTE发生双侧者多于单侧，下肺多于上肺，右肺多于左肺，常为多发。 肺梗死——因PTE而使肺组织缺氧、坏死者，称为肺梗死。PTE引起肺梗死者10~30%。原因是肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。 但当病人已具有心肺疾患者，如心脏病、肺充血、感染及通气障碍等，则易发生肺梗死。肺梗死后肺组织充血、水肿、镜下