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母婴保健技术服务值拇业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
(章)
法定代表人
(章)
登记号
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文件 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
附表2-1
填表说明
一、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
二、医疗机构代码 按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
三、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
四、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
五、附表2-2服务对象 填写要求同4。
六、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
七、附表2-3在科室设置情况表的 内用划“?” 方式填报。
八、附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
九、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
十、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
十一、附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2-2
医疗保健机构简况
机构名称: 机构评审批准等级: 级 等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ()
隶 属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、
关 系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ()
主管单位名称
服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ()
机构地址
电话 传真 邮政编码
法定 姓名 性别 男 女 主要 姓名 性别 男 女
代表
人 出生年月 专业 负责 出生年月 专业
职务 职称 人 职务 职称
最高学历 最高学历
服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他
床位数
备注
附表2-3
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01. 妇女保健科 □06. 内科
□01.01 青春期保健
□01.02 围产期保健 □07. 外科
□01.03 更年期保健
□01.04 妇女心理行为 □08. 眼科
□01.05 妇女营养
□01.06 女职工执业保健 □09. 耳鼻咽喉科
□01.07 其他
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