肩关节脱位单人手法的理论基础与临床应用综述.pptVIP

肩关节脱位单人手法的理论基础与临床应用; 肩关节为结构不稳、运动广泛的球凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产生肩肱关节容易脱位的原因。好发于20-50岁间男性成年人，但关节周围受强大有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙述。 ;新鲜外伤性肩关节前脱位 ; 临床常见之肩关节脱位，多属于此类。根据脱位后肱骨头所在的部位，肩关节前脱位可分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位 (图1)。 ;;【病因病机】 ; 肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造成，直接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分为两种，一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位，较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁骨下脱位，较为少见。另外一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。 ; 肩关节前脱位的主要病理变化为关节囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨头脱位就发生了一系列的改变。如关节盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。 ; 此外约有30-40%的病例合并有大结节撕脱骨折，多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连，骨折块很少向上移位，脱位的肱骨头复位后，大结节骨折亦随之复位。仅少数病例的大结节骨折片与肱骨干完全分离，因受冈上肌的牵拉，移至肩峰下，增加复位的困难。有些病例在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨头后部的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前滑脱的倾向。 ;【临床表现与诊断】 ; 外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史，肩部肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆的外观，变为平坦成角的方肩(图2)，伤臂于25°-30°外展固定位不敢活动，从肩峰至肱骨外上髁测量其长度，较健侧增长，同时肩峰下部空虚。如旋转其肱骨干时，可在脱出处 (如腋窝、喙突下、锁骨下等)扪到肱骨头。当患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧不能与胸前壁接触，即杜格氏 (Dugas)征为阳性的表现。 ;; 有条件时可拍摄X线片，注意有无骨折。偶尔遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或锁骨下脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病例，如无骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌牵拉上升，滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方，转变为喙突下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈轻度外展，不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对侧肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征来证明脱位，骨性交锁系由于大结节或盂唇骨折所造成。另外须注意患肢有无神经血管损伤的并发症。 ;【辨证论治】 ;一、手法整复 ; 治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断，及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时间未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手法整复。手法整复应在适当麻醉下进行，不但避免手法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用2%普鲁卡因20-30毫升注入于关节腔内，约15分钟后待麻醉发挥效能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安全。手法应温柔和缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发症。倘使遇到整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外(如肱二头肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻止脱位整复；关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌肉紧张等)，并应改换其它方法再试行整复。对手法不能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，仅就有效的方法介绍于下： ;(一) 牵引推拿法 ; 此法操作简便，效果满意，危险较少，最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊的破口处，通过手法使肱骨头经过关节囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过2-3周的病例，应先充分地活动其肩关节，松解粘连，然后进行整复。 ; 操作方法，患者仰卧，一助手用布带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一助手用布