对BillrothⅡ式胃大部切除术的几点认识.docVIP

　　对BillrothⅡ式胃大部切除术的几点认识 【关键词】 探索 　　【摘要】 目的 对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高 治疗 效果，避免术中操作失误和术后并发症。 方法 对40例BillrothⅡ式胃大部切除患者进行切除范围、重建方式、避免失误等方面的探索和观察。 结果 通过对BillrothⅡ式胃大部切除术进行改进与探索，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。 结论 术中正确估计切除面积，改进消化道重建中的“三管”排列方式;仔细 分析 和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防反流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。 　　关键词 胃大部切除术 探索 研讨 　　胃大部切除术是临床外科医师常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常 影响 术后效果并发生难以预防的胆汁反流性胃炎。对此，我们在临床实践中进行了一些有益的探索和改进，收到了良好效果，现予以介绍，并结合有关 　　2.2 残胃后壁与近段空肠（输入袢）固定预防反流性胃炎 胆汁反流性胃炎是Von Heerdon1969年首先提出这一名称的，并对此作了较为详细的阐述。胃大部切除后行传统的BillrothⅡ式吻合法，胆汁反流性胃炎的发生不可避免，只是轻重有异 ［4］ 。这与常规吻合法形成的“三管”排列有关 ［5］ 。为了克服这一术后并发症， 目前 多主张改为BillrothⅠ式或Roux-en-Y胃肠吻合术 ［6～8］ 。但如果术中患者条件不允许将给处理带来很大困难。在临床实践中，我们在常规BillrothⅡ式吻合的基础上做了既简单而又方便可行的改进，收到了良好的效果，有效地预防了反流性胃炎的发生。具体的作法是:在常规吻合的基础上再把近段空肠（从吻合口起约4～6cm长的肠管浆肌层）与残胃后壁的浆膜层用细丝线作左右两排固定（两层之间不能留有间隙，以免造成内疝）。从而改变了常规的“三管”排列方向，起到抗反流作用。其抗反流作用可能与下列因素有关:（1）输入袢高于输出袢成直线关系，输入袢 内容 可能顺利进入输出袢而不能向胃内反流;（2）残胃与输入袢贴为一体且与肠管的蠕动排空方向一致;（3）贴为一体的胃后壁与输入袢形成活动性瓣膜，可以阻挡反流。本组40例中，随访至今，无一例并发反流性胃炎。 　　2.3 准确寻找十二指肠空肠曲避免术中吻合错误 十二指肠空肠曲的辨认是BillrothⅡ式胃大部切除术中防止胃回肠吻合错误的关键，特别是在腹腔内有广泛粘连与麻醉效果不佳时更是难以找准。为了与同道共讨，特谈如下几点临床体会。（1）如腹腔有广泛粘连不便于小肠探查时，可在闭合十二指肠前经残端插入一根粗导尿管至十二指肠空肠曲，如在肠外摸到此尿管则确定无疑。（2）腹腔无粘连时，术者提起横结肠，在横结肠系膜根部脊柱左侧即可看到十二指肠空肠曲及悬韧带，若仍有怀疑，可沿十二指肠空肠曲向上探查，如见其上段肠管来自腹膜后即可确定。（3）如暴露差直视有困难时，术者可左手提起横结肠，右手顺结肠系膜向根部探查，至根部后沿脊柱左侧扪及十二指肠空肠曲，然后了解其前方是否有动脉搏动（因十二指肠横行部的前面有肠系膜上血管骑跨而过），如有血管搏动且后腹膜有固定感，此段肠管确为空肠上段。若仍有怀疑，可找到回盲部和阑尾，然后提起末段回肠向上探查，直到??到十二指肠空肠曲。（4）为了避免因手术时间较长、麻醉效果渐差而导致的寻找困难与胃肠切开后寻找十二指肠空肠曲引起腹腔感染，可在腹腔探查后决定做胃大部切除时，先按上述 方法 找到十二指肠空肠曲及悬韧带，提出上段空肠，用黑丝线穿过其浆膜层作好标记，并用蚊式血管钳钳夹固定在腹壁切口外以备吻合。 　　通过我们的临床实践，用以上方法根据术中的实际情况进行相应的合理操作，是完全可以避免吻合错误的。 　　 参考