临汾市城镇职工居民大额慢性病鉴定审批表.docVIP

临汾市城镇职工/居民大额慢性病鉴定审批表 姓名 性别 年龄 医保 卡号 编码 工作单位 联系电话 参保日期 现住址 参保所属县（市）区 申请病种 参保单位意见 县医保中心意见 市医保中心意见 以下项目由鉴定医师填写 申报病历摘要 原治疗医院及医师 门诊病历 住院病历 各种化验单及病检单 各种检查报告结果 鉴 定 结 果 鉴 定 依 据 用 药 品 种 及 剂 量 鉴定专家意见： 业务院长意见： 鉴定医院医保科（盖章） 年 月 日 鉴定意见： 年 月 日 注：1、本表一式三份，参保患者或单位申报，医保中心审批。医院医保科、参保单位、医保中心各一份。 2、此表为特殊慢性病及慢性病患者报销门诊医疗费用依据。