医疗单位介入考核标准细则.doc

心血管病介入诊疗质量控制医疗单位考核标准及细则（草案） （2006年3月19日专家委员会讨论通过） 考核内容分值考核要点评分标准得分组织 机构5 医院有符合质控标准的心血 管导管室建制，有行政部门 及院领导三级医疗质控体 系。 院领导、行政职能部门必须 对本单位心血管导管室进行 质量监督检查，不得失控。 质控体系不健全或无专人负 责 扣2 分；（缺1项扣1分，扣完为止） 导管室属专业科室，建制不规范 扣 1分； 院领导、医务处、院内感染办对导 管室质量问题过问不多不及时 扣2 分。（查院长办公会记录有无相关 内容）二.仪器设备质控701.设备设置管理50与质控标准相匹配的DSA、 心电生理检查记录仪、 IABP、除颤器、抢救设备。 DSA 不符合质控标准者扣20分； 影像不清晰扣 5； 无IABP ??? 15； 缺少其余任何一项者扣10分； 无专用除颤器扣5分； 无可记录的心电生理检查记录仪扣2分； 无专用抢救设备扣2分。2.房间设置管理5导管室房间设置包括： 手术室、控制间、 办公室、更衣室、 库房、厕所。手术室、控制间、机房、办公室、房间设置不合理扣1分、缺一项扣2分； 更衣室、 库房、厕所每缺一项扣1分。心脏介入制度管理（冠脉、射频、起搏器、先心病等） 15 有健全的心血管导管室管理 制度和责任制度（人员职责、参观制度、无菌制度、设备管理制度）。 有完整的介入手术操作流程（CA、PCI、PM、EPS、 RF）、介入手术登记本、借 阅制度。 有健全的介入手术知情同意 书、报告档案，手术报告准 确及时发放。 严格执行导管室报告审核制 度，防止检查及治疗结果错登记、漏登记发生。制度不健全扣2分； 缺少一项登记扣2分； 缺少或填写不规范、不完整扣2 分； 报告单不准确或未及时发放扣2 分； 抽查5份病历：PCI、PM、ESP， 无手术报告扣2分，无术前讨论扣2分，适应证掌握不好扣5分，无术后记录扣2分。 三. 安全性的质控15有专业的安全小组与合理的规章制度。 每月进行介入诊疗术各种并发症的统计。 3. 使用招标产品。 4. 三套以上合格铅衣。每科室有由科主任、主治医师、专 业技师组成的安全小组。无扣2 分； 未执行规章制度扣2分； 登记报告制度。无扣1分； 有全院制定的医疗差错事故防范制度。无扣2分； 医疗安全知识学习制度。无扣1分； 医疗差错事故上访接待、调查及处理结果登记制度。无扣2分； 擅自开展未经批准项目者（本院医 务处无登记备案）。扣3分； 未使用招标产品扣3分； 未使用合格铅衣或铅衣数量不足扣3 分。 （扣完为止） 四.档案保管质控101. 介入手术知情同意书永久保存。 2. 导管室登记本永久保存。 3. 各种介入手术影像资料永久保存、术中监护单、手术报告单永久保存。无介入手术知情同意书扣5分； 导管室登记本未永久保存扣3分； 影像资料丢失扣2分； 无术中监护单扣2分。 （扣完为止）备注： 未登陆卫生部网站注册，扣2分；未提供资质调查表，扣2分。 单项否决： 1.弄虚作假者； 2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机； 不具备以下条件者不可从事治疗性冠状动脉介入手术： 1. 具有800m A ,1200KV以上并具有电动操作功能的影像质量与防护条件良好的心血管造影机； 2.主动脉内球囊反搏器。 凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术； 凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事 除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术； 凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。 凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。 A级导管室，可从事所有心内科介入手术； B级导管室，只可从事 除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术； B+级导管室为过渡期间暂时设定。B+级导管室是指该机构已有熟练PCI的医师（2005年独立完成PCI 50例以上），但设备不具备A级导管室的标准。B+级导管室自公布之日起限期6个月整改，整改期间可从事A级导管室工作，并在整改后提出复核申请，不合格者降为B级导管室。6个月内不提出复核申请者自动变为B级导管室。