桡骨远端经关节面骨折的手术治疔.docVIP

　　桡骨远端经关节面骨折的手术治疔 【摘要】 目的 探讨桡骨远端关节内骨折手术 治疗 的效果。 方法 14 例桡骨远端关节内骨折根据AO/ASIF分型，B2型3 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型3 例，C3型1 例。分别采取外固定支架、外固定支架加克氏针、掌侧或背侧支持钢板固定。结果 随访8～20个月，平均12个月，优良率为92.7％。结论 桡骨远端的关节内骨折在闭合复位欠佳时，应该考虑手术治疗，根据骨折类型采用不同的手术方式，可取得满意的效果。 【关键词】 桡骨远端骨折 手术治疗 外固定 内固定 桡骨远端关节内骨折在临床中比较多见，以前传统的治疗方案均是闭合复位，用夹板或石膏托外固定，部分患者疗效欠佳，甚至很差。近年来，桡骨远端关节内骨折方面的进展很快，复位标准已更加严格，因此，对于桡骨远端关节内骨折全部以非手术的方法治疗显然是不合适的。自2003年以来，对闭合复位???满意的14 例患者分别进行外固定支架、外固定支架加克氏针、支持钢板内固定手术治疗，疗效满意。 1 临床资料 1.1 一般资料 14 例患者中，男9 例，女5 例；年龄为23～60 岁，平均36 岁。致伤原因：车祸5 例，跌倒7 例，其他2 例。根据AO/ASIF分型，B2型3 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型3 例，C3型1 例。X线正侧位片检查见复位欠佳方决定手术。对于有明显骨缺损者，则同时行自体髂骨植骨填充缺损；对内固定后骨折不稳定或严重骨质疏松者，加用石膏辅助固定。手术时间：急诊手术6 例，其余在伤后7～10 d手术。 1.2 手术方法 患者均行臂丛麻醉，上臂以止血带止血，术中以C臂X线机监视复位效果。 外固定支架固定5 例(其中B2型3 例，B3型2 例)。麻醉满意及铺巾后，先行闭合牵引复位，纠正成角及缩短畸形后再进行外固定支架常规操作。近侧经桡侧腕长伸肌桡侧固定于桡骨，远侧固定于第2掌骨，X线透视下手法牵引或经外固定牵引及整复，在复位满意后固定外固定支架各关节。 外固定支架加克氏针固定4 例(均为C1型)。对于带关节面的不稳定的骨块，手术切开复位后以克氏针固定，最后用外固定支架固定。 掌侧支持钢板2 例(其中C2型1 例，C3型1 例)。在腕掌侧沿桡侧腕屈肌行纵切口，将桡动脉牵向桡侧，正中神经牵向尺侧，沿桡侧切断旋前方肌显露骨折，复位后以克氏针暂固定，X线透视确认复位满意后，行支持钢板固定。 1.2.4 背侧支撑钢板3 例(其中C1型1 例，C2型2 例)。沿着背侧第3筋膜鞘桡侧分离显露骨折，注意保护第2、4筋膜鞘。骨折复位满意后以支撑钢板固定，Lister结节 影响 手术操作时，切除此骨性突起。切开后的伸肌腱鞘尽量修复，至少不能使裸露的肌腱与钢板直接接触。 1.3 术后处理 外固定支架(或加克氏针)治疗的患者，术后第2天开始主、被动活动指间关节、肘及肩关节；术后第4周根据情况可调整支架至腕关节功能位；术后6～8周去除外固定架，加强腕关节锻炼；约8～12周拍片视骨折愈合情况拔除克氏针。钢板内固定术后，前臂石膏托保护1个月，之后开始功能训练。 2 结 果 14 例均得到随访，骨折全部愈合。术后X线片示桡骨远端的掌倾角和尺偏角均恢复至正常范围，桡骨远端关节面恢复程度好，均在2 mm内，但有1 例伴有骨质疏松的患者(外固定支架固定)发生再移位。有2 例腕关节活动度恢复不满意。疗效按Dienst［1］功能评估标准，优9 例，良4 例，可1 例，优良率92.7％。复位质量按Aro等［2］提出的测量方法评定，优8 例，良5 例，可1 例，优良率92.7％。 3 讨 论 桡骨远端骨折是人类全身最常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17％［3］。桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5％，占桡骨远端骨折的25％［4］。对此类骨折的 治疗 一般采用传统的手法复位，石膏或小夹板固定，但石膏夹板固定后常出现腕部疼痛、僵硬和腕手功能障碍，难以达到满意的效果。对此类骨折恢复良好的解剖复位是获得腕关节正常功能的基础。据Short［5］等 研究 ，正常情况下桡骨远端承受80％的轴向载荷，而三角软骨和尺骨小头仅承受20％的载荷，若桡骨远端的骨折畸形愈合，这种载荷的传递将发生紊乱，导致桡腕关节的疼痛及握力下降。另外，随着桡骨远端的背侧成角增加或桡骨缩短，远侧尺桡关节将发生不协调，限制旋后或旋前，对腕关节动力学的 影响 也非常明显。桡骨关节面的恢复也是治疗中的一个重要环节，Knirk和Jupiter［6］发现，当关节面骨折移位2 mm以上时，92％患者将导致创伤性关节炎。因此保持或恢复关节面的平滑是桡骨远端骨折治疗中的一个重要标准，这一观点已被许多学者认同。 目前 普遍接受的复位标准是桡腕关节分离小于2 mm，背侧倾斜角小于10°，桡骨短