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内蒙古医科大学生物医学伦理审查申请表
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内蒙古医科大学生物医学伦理审查申请表
序号（由委员会统一填写）项目单位项目名称项目起止时间项目类别A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集 E. 其他（请注明）： 申请人（项目负责人）简要信息姓 名性别学 历科 室办公电话传真移动电话电子邮箱目前主要研究方向研究内容摘要：申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守内蒙古医科大学医学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字: 日期:
申报单位意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：
我单位已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。
单位领导签字: 日期: 单位名称（盖章）
医学伦理委员会审批意见：
各委员签字：
主任委员（签章）: 日期: 内蒙古医科大学医学伦理委员会（盖章）附件
内蒙古医科大学医学伦理审查材料
在提交内蒙古医科大学医学伦理审查申请表（签字盖章一式三份）的同时，还需提交以下材料一式三份到医学伦理委员会办公室：
一、受试者知情同意书（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）
二、负责人及研究团队的研究经历（能力水平）介绍
三、研究或者相关技术应用方案
四、招募受试者的文本内容
五、安全措施及应急预案
六、关于项目开展资格的批件（可选）
七、病例报告格式表（可选）
八、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。
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