放射诊疗模版题库.doc

PAGE  PAGE 11 放射诊疗单位监督管理档案 目 录 1．射诊疗单位基本情况调查表―――――――――――― 2. 放射工作人员基本情况登记 -- 3. 放射诊疗设备清单 - 4. 放射防护用品清单 5．放射防护检测与质量保证设备清单 6.放射诊疗设备使用场所室内平面图 7．放射场所位置图―――――――――――――――――――― 8．放射工作场所防护检测登记表 9．放射诊疗单位被监督记录及评价表 附件1： 沧州市卫生监督局放射诊疗单位基本情况调查表 医疗机构名称机构类别单位地址法定代表人姓名组织机构代码法定代表人身份证号经???类型代码行政区划代码职工总人数放射人员数医疗机构执业许可证证号注册床位数放射防护管理科室和电话负责人放射诊疗许可情况有 ? 无 ? 发证机关 放射诊疗许可证号 应校验时间实际效验时间许可项目放射治疗? 核医学? 介入放射学? X射线诊断?本年度状态新发? 变更? 延续? 注销?放射工作人员数 人持有放射工作人员证数 件应建立健康监护档案 人，实建档 人。应建立个人计量监测档案人数 ，实建立档案人数 人。个人剂量应监测人数 ，实监测人数 ，个人剂量≥20mSV人数 。全年放射工作人员培训人数 人。 其中：上岗前应培训 人，实际培训 人；在岗期间应培训 人，实际培训 人全年职业健康检查人数 。其中：上岗前应体检人数 ，实际体检数 ；在岗期间应体检人数 ，实际体检人数 ，检出职业禁忌或健康损害人数 人；离岗时体检人数 ，检出疑似职业病人数 ；应急体检应检人数 ，实际体检人数 ，检出疑似职业病人 人。现有放射病病人数 ，本年度新确诊人数 ，死亡病人数 。X射线诊断人次（ 年度）放射治疗人次（ 年度）核医学诊断人次（ 年度）核医学治疗人次（ 年度）设备 类型放射 诊断 设备X射线摄影机? 台影像增强器透视机? 台荧光屏透视机? 台计算机X射线摄影机（CR） ?台数字X射线摄影机（DR） 台乳腺屏片摄影机 台乳腺CR? 台乳腺DR 台牙科机? 台CT? 台其它 台放射 治疗 设备钴-60机? 台加速器? 台X刀? 台头部伽玛刀 台体部伽玛刀 台调强适形加速器 台后装机? 台深部X线机 台射波刀? 台中子后装机 台质子加速器 台重粒子加速器 台电子回旋加速器(MM50) 台核医学设备PET/CT（PET） 台SPECT? 台伽玛照相机 台回旋加速器 台介入 放射学设备大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 配套设备 配置情况放射治疗设备放疗剂量仪?TPS?模拟定位机?后装机专用活度计?放疗剂量扫描装置?IMRT验证模体?校准水模?放射诊断设备患者个人防护用品 甲状腺屏蔽? 件性腺屏蔽? 件乳腺屏蔽? 件眼晶体屏蔽? 件立体移动式防护屏? 件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪?Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体?X射线乳腺摄影机多功能检测仪?乳腺模体?CT剂量检测仪?CT性能检测模体?头部（水）模体?X射线机剂量检测仪?光密度计?数字式高压检测仪?亮度计?核医学设备活度计?? 表面污染仪?填报人：