横窦骑跨型硬膜外血肿合并对冲性脑损伤26例.docVIP

　　横窦骑跨型硬膜外血肿合并对冲性脑损伤26例 作者：曾涛， 高亮， 林于峰， 杨卫忠 【关键词】 脑损伤； 颅内压； 血肿，硬膜外，颅内 骑跨横窦的硬膜外血肿常由后枕部受暴力作用引起，多数为减速性损伤，部分病人可合并额、颞叶的对冲性脑损伤，伤情多严重，且复杂多变，临床处理有其特殊性。2002年10月～2006年6月，笔者诊治该类病人26例，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组26例，男性17例，女性9例，年龄（38.7±13.4）岁（11～63岁）。其中机动车 交通 伤16例，摔伤7例，高空坠落伤3例，着力点均为后枕部。 1.2临床表现外伤后原发昏迷25例，无原发昏迷1例。入院距受伤时0.5 h～2 d。入院时GCS评分13～15分1例，9～12分5例，lt;8分20例。术前有小脑幕切迹疝2例，1例入院时即已发生枕骨大孔疝。病人均经多次CT检查，首次CT检查距受伤时间0.5～22 h，其中1例未报告明显异常，4例发现蛛网膜下腔出血，5例额、颞叶脑挫裂伤，10例枕部硬膜外血肿，6例合并枕部硬膜外血肿及额、颞叶脑挫裂伤；枕骨骨折22例，其中线形骨折20例，粉碎性骨折2例；合并原发性脑干损伤或者弥漫性轴索损伤CT表现5例。上述病例在CT随访中渐次出现复合型血肿。跨横窦的硬膜外血肿偏一侧或以一侧为主，血肿量8～25 mL。对冲伤性脑损伤与硬膜外血肿同侧9例，对侧11例，双侧额、颞叶脑挫裂伤6例。 1.3临床处理根据病情、血肿量及颅内压（ICP）监测情况实施 治疗 ：（1）ICP监测：4例行脑室内ICP监护探头置入术，其中1例术后第3 d因ICP进行性增高，CT复查示对冲伤处脑内血肿形成而行血肿清除手术，另3例在ICP监测的指导下进行脱水及止血等非手术治疗；（2）硬膜外血肿清除术：8例行硬膜外血肿清除术，4例在硬膜外血肿清除术中置入ICP监测探头，1例术后第2 d因ICP增高，复查CT发现对冲伤加重而行病灶清除手术。（3）对冲伤病灶清除术：4例以对冲性损伤为主，硬膜外血肿量较小的患者，手术清除对冲伤病灶，3例在术中放置ICP监测探头，术后在CT及ICP监护下对硬膜外血肿予保守治疗，1例术后第2 d发现硬膜外血肿增大而行血肿清除术。（4）硬膜外血肿清除＋幕上病灶清除手术：2例先清除幕上血肿后行清除硬膜外血肿，8例在先行硬膜外血肿清除后即清除幕上对冲伤组织。5例术中置ICP监测探头指导术后治疗。 ICP监测采用Codman ICP ExpressTM设备（美国强生公司），监测探头分为脑室内型和硬膜下型2种。本组行ICP监测16例次：脑室内型13例次，硬膜下型3例次。脑室内探头一般选择同侧或者对侧Kocher点穿刺脑室（10例），或经Panie点穿刺脑室（3例）。硬膜下探头（3例）为血肿清除后留置在硬膜下。ICP监护探头一般在术后1周拔除。 1.4结果术后随访3月，按GlasgoL，幕上lt;30 mL）的患者，如GCS评分≥12分、病情尚平稳，可在CT随访下进行非手术治疗； GCS评分9～12分者，可酌情选择CT随访或者进行ICP监测手术，根据病情 发展 趋势决定治疗方案[4]；GCS评分lt;9分、合并有严重蛛网膜下腔出血或者脑干损伤的，可行ICP监测手术，在ICP监测下进行治疗。ICP监测的数据是 应用 脱水剂的良好指标。笔者体会，此类病人中部分ICP增高并不显著。不恰当的强力脱水可能因ICP的降低导致出血增加[5]。本组病例仅在ICPgt;20 mmHg,持续gt;30 min时行脱水治疗，这样可避免盲目的脱水治疗。 在需手术 治疗 的病例中，手术的时机和 方法 应视硬膜外血肿和对冲性脑损伤的程度而定。对以硬膜外血肿为主的病例，可先清除硬膜外血肿，有条件者置ICP监测探头，如术中发现ICP显著增高，或者术后ICP进行性升高、CT随访发现对冲伤进展，可手术清除对冲伤组织；在以对冲伤为主而硬膜外血肿量不大的病例，可行对冲伤病灶清除，有条件者仍应置入ICP探头以指导术后治疗。硬膜外血肿应严密随访，如血肿增大，仍需要手术清除。CT随访可以掌握血肿的 发展 趋势，ICP监测则为治疗提供客观量化的标准。常有病例根据临床表现或放射学资料决定难以手术取舍,ICP数值的高低及变化趋势有助于把握手术指征,并可早期预测继发性病变的发展，使部分患者免于手术，而需手术治疗的患者能得到及时的处理[6]。如有时硬膜外血肿量虽不大，但因为血肿压迫横窦，妨碍静脉回流，可出现ICP的进行性增高甚至脑疝[7]。此时，ICP监测对这种所谓横窦沟内微型硬膜外血肿的治疗选择具有重要意义。笔者对探头置入后即刻测ICPgt;25 mmHg或术后持续ICPgt;30 mmHg的病例采取手术清除病灶，否则在ICP指导下进行脱水治疗，使一些以往认为须手术的病例